劳动仲裁工伤赔偿申请书范文

可以参考以下格式仲裁申请书申请人劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的)事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)此致XX市劳动仲裁委员会申请人：xxx年月日

【法律依据】

《人事争议处理规定》第十七条

当事人向人事争议仲裁委员会申请仲裁，应当提交仲裁申请书，并按被申请人人数递交副本。仲裁申请书应当载明下列事项：(一)申请人和被申请人姓名、性别、年龄、职业及职务、工作单位、住所和联系方式。申请人或被申请人是单位的，应写明单位的名称、住所、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务和联系方式。(二)仲裁请求和所依据的事实、理由。(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。发生人事争议的一方在五人以上，并且有共同的仲裁请求和理由的，可以推举一至两名代表参加仲裁活动。代表人放弃、变更仲裁请求或者承认对方的仲裁请求，进行和解，必须经过被代表的当事人同意。

1.首先要到当地劳动部门申请 工伤认定 劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ，这个很关键劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ，也是所有问题的前提，不申请工伤认定，一切都是白搭，如果单位不申请的话，职工个人就必须在受伤之日起一年内申请劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ； 2.如受伤被认定为因工受伤，拿到有劳动部门出具的工伤认定决定书后，医药费由用人单位全额垫付， 停工留薪期 内（ 工伤 治疗、康复期间） 工资 按原待遇发放。停工留薪期内需要护理的由单位负责、住院期间伙食补助费按你们当地标准发放； 3.等伤情稳定后可以申请 劳动能力鉴定 ，鉴定工伤等级，然后按照 伤残等级 向用人单位索要 伤残赔偿 ； 4. 护理费 具体标准参照《最高人民法院关于审理 人身损害赔偿 案件适用法律若干问题的解释》的有关规定来操作的，护理人员有收入的，参照误工费规定来计算护理费，护理人员没有收入的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬或者地区平均工资来计算。； 5.根据《 工伤保险条例 》之规定工伤赔偿 劳动仲裁申请书 范本，工伤不存在 精神损失费 之说， 精神损害赔偿 的法律性质是财产赔偿责任，具有填补、抚慰、惩罚的功能。由于 工伤保险 待遇与 精神损害 抚慰的法律性质和功能不同，对工伤保险事故损害赔偿案件不能主张精神损害抚慰金。

劳动仲裁申请书范本如下劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ：

申请人劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ：张某某劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ，男劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx号，身份证号码：xxx。

代理人：姚某某，北京某某（某某）律师事务所律师。

被申请人：某某机械有限公司，住所地：xx经济技术开发区XX号，电话：xxxxxxxxxxxxx。

联系人：刘某某，联系电话：1370731xxx。

法定代表人：罗某某，职务：总经理。

劳动仲裁申请书填写注意事项

1、在写明申请人与被申请人劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 的身份信息情况，应注意要尽量详尽且必须是真实有效的信息，劳动者不能用假名或者小名。被申请人的名称必须是全称，与其营业执照或者组织机构代码证上名称需一致，不能是代称或者简称。

2、请求事项是申请人想通过仲裁程序达到的目的，是仲裁活动中的重要内容，也是仲裁申请书中必须记明的法定事项。

因此应当写明申请人通过劳动仲裁委向被申请人提出的具体实体权利请求，即要求劳动仲裁委裁决被申请人履行什么义务，以及通过仲裁所要达到的目的。在书写请求事项时，应注意格式简单，应当力求明确具体，切忌模糊不清，模棱两可，且必须是劳动仲裁委可以公断的事项。

以上内容参考：百度百科-劳动争议仲裁申请书范本

自劳动争议调解组织收到调解申请之日起十五日内未达成调解协议劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 的劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ，当事人可以依法申请仲裁。下面劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 我给大家带来劳动仲裁 申请书 劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ，浏览更多劳动仲裁申请书可点击“ 劳动仲裁 ”查看。

2022劳动仲裁申请书模板1

申请人： 姓名 __ 性别 女 年龄 __ 民族 汉

住址 上海市___

电话 __ 邮编 __

被申请人1：单位名称 上海市__ 电话 __

法定住所 上海市__ 邮编 __

法定代表人 __ 性别 女 职务 总经理

请求事项：

1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资20__元(不含已支付部分)

2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(20__年9月至20__年6月)

4.裁决被申请人为申请人补办20__年6月各类养老 保险

5.裁决被申请人赔偿从20__年9月至20__年6月的休息天加班工资19天×2×(4000/21.75)=6988.50

6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

事实与理由

申请人于20__年9月8日正式进入被申请人上海市__公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的 劳动合同 。由于__公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由20__年9月的9家店铺增长为20__年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。

20__年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在 员工手册 中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在20__年6月1日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿 离职 书上签字，于20__年6月10日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于20__年6月15日至19日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

2022劳动仲裁申请书模板2

申请人：

性别：______，

民族：______，

身份证号码：_______________________，

联系电话：_______________，

家庭住址：_______________________，

委托代理人：____________。

被申请人：

单位类型：_______________，

法定代表人：_______________，

联系电话：_______________，

单位住所：_______________________。

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计___________元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计___________元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计___________元(_______年____月____日至_______年____月____日)。

事实与理由：

申请人于_______年____月____日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金。

同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

2022劳动仲裁申请书模板3

申请人：___，女，1962年3月14日出生，汉族，住址：___

被申请人：海口___市场管理有限公司

住址：

法定代表人：___

申请事项：

1、请求确认自20__年9月15日至20__年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;

2、被申请人依法为申请人补缴自20__年9月15日至20__年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育保险五项保险，具体数额由社会保险征稽部门确定;

3、请求被申请人依法向申请人支付自20__年9月15日至20__年3月13日期间加班工资人民币111384元〔12_(『850÷21.75』_10_3)+(『850÷21.75』_104_2)〕;

4、请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元1471+(8_2_『1471÷21.75』)_11〕;

5、请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元1471+(8_2_『1471÷21.75』)_13_2〕。

事实与理由：

申请人于20__年9月15日经人介绍， 入职 被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项 规章制度 ，工作尽心尽责，按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20.00后才可下班;从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至20__年3月12日。

20__年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20__年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至20__年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”!至此，申请人被被申请人强行辞退。

自20__年9月15日至2___年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会保险，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会保险费及加班工资，但是均未果。

综上，鉴于被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，迫于无奈，申请人为维护自己的合法权益不受侵犯，决定依法向贵委提起劳动仲裁，恳求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

2022劳动仲裁申请书模板4

申请人：王某，男，汉族，1976年11月15日生，住

被申请人：

住址：

负责人：联系电话：

请求事项：

1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;

2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元;

3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元;

4、裁判被申请人支付赔偿金6480元;

5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元;(2009年4月份加班费)

6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066。67元;

7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元;

8、裁判被申请人为申请人补缴2008年12月25日至2009年9月份社会保险费;

9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

事实与理由：

20_年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为2008年12月25日起至2011年12月24日止，其中约定试用期为3个月;工作内容为工程师;被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放;《劳动合同》还对 其它 事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于2008年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自2009年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助);更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于2009年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位;

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求!

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

2022劳动仲裁申请书模板5

申请人：赵某某，男，48岁，住

委托代理人：_，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20__年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20__年10月8日开始为被申请人施工，20__年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20__年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

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工伤索赔申请书

申请人劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ：XXX，男，汉族，X年X月X日出生

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作单位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

电话：XXXXXXXXXX

被申请人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

电话：XXXXXXXXXX

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计X元。工伤鉴定申请人为X级伤残，平均工资为X元/月，申请人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入职至XXXX年XX月XX日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1、工伤鉴定费用为：XXXX元

2、一次性伤残补助金为：X月*X元/月=X元

3、一次性就业补助金为：X月*X元/月=X元

4、一次性伤残补助金为：X月*X元/月=X元

5、住院伙食补助为：X天*X元/天=X元

6、住院护理费为：X天*X元/天=X元

7、停工留薪为：X月*X元/月=X元

8、交通费：XXXX元

9、住宿费：XXXX元

10、经济补偿金为：X月*X元/月=X元

事实与理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，员工XX在XX工作时，不慎XXXXXXXX。当天送入XXXXX医院进行救治，XXXX年XX月XX日办理劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 了，共住院XX天。出院诊断为：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

XXXX年XX月XX日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

XX市劳动仲裁委员会

申请人：

XXXX年XX月XX日

扩展资料：

申请工伤要带的资料：

1、 由工伤职工所在单位填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请;

2、 提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料;属职业病的，需持卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会;

3、 劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理;

4、 对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员;

5、 劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断;

6、 专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工;

7、 职工对劳动鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以向当地劳动鉴定委员会办公室申请复查;对复查结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。复查鉴定最终结论由省级劳动鉴定机构作出。

工伤职工及其家属因申报工伤与用人单位发生争议的，按照劳动争议的有关规定办理;与劳动行政部门或工伤保险经办机构发生争议的，按照行政复议和行政诉讼的有关法律、法规办理。

参考资料来源：百度百科-工伤赔偿标准

劳动仲裁申请书范本如下所示劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 ：

申请人：xxx。性别：男。年龄：26。工作单位：x药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市xx区xx路。电话：xxxx。

被申请人：xx药业集团公司。法定代表人：xxx。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市tt区tt路。电话：xxxxxx。

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费。

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 的工资（xxxxx）及其25%劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 的补偿金共xxxx元。

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金xxxx元。

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费xxxx元。

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费xxxx元。

6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁劳动仲裁工伤赔偿申请书范文 的一切费用包括误工费、交通费。

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。