申请工伤待遇补偿金文书

1.职工工伤待遇申请书申请人申请工伤待遇补偿金文书 ：姓名、性别、出生年月日，住址等基本信息。2.被申请人：某公司、法定代表人、委托代理人：有无都可请求事项。3.依法认定申请人受伤为工伤。4.申请人受工伤申请工伤待遇补偿金文书 的事实及理由。5.申请人在公司任职的基本时间与基本信息，如何时入职，从事什么工作等。6.申请人在工作中因为何事导致受工伤等，经送人民医院检查治疗诊断为工伤，由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

法律依据:

《工伤保险条例》 第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

申请工伤赔偿需要什么材料?

(一)、居民身份证原件及复印件;

(二)、认定工伤决定书;

(三)、工伤职工停工留薪期确认通知;

(四)、申请工伤医疗待遇支付还需要提供申请工伤待遇补偿金文书 ：

(1)医疗机构出具申请工伤待遇补偿金文书 的伤害部位和程度申请工伤待遇补偿金文书 的诊断证明;

(2)工伤职工的医疗(康复)票据、病历、清单、处方及检查报告;

(3)居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的申请工伤待遇补偿金文书 ，还需提供《工伤职工异地居住就医申请表》;

(4)工伤职工因旧伤复发就医的申请工伤待遇补偿金文书 ，还需提供《工伤职工旧伤复发申请表》;

(5)批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。

(五)、申请辅助器械费用还需要提供：

(1)工伤职工配置(更换)辅助器具申请表;

(2)配置辅助器具确认书;

(3)辅助器具配置票据。

(六)、申请伤残待遇还需要提供：

劳动能力鉴定结论书。

(七)、申请一次性医疗补助金还需要提供：

(1)用人单位解除(终止)劳动合同证明书;

(2)用人单位支付一次性就业补助金凭证。

(八)、申请死亡待遇还需要提供：

(1)工伤死亡证明法律文书;

(2)办理人即申请供养亲属抚恤金人员居民身份证原件及复印件;

(3)办理人和享受待遇人员与工亡职工关系证明;

(4)申请供养亲属抚恤金人员依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明;

(5)申请供养亲属抚恤金人员是完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书;

(6)申请供养亲属抚恤金人员是孤儿、孤寡老人提供相关证明;

(7)申请供养亲属抚恤金人员是在校学生提供学校就读证明。

工伤赔偿程序

1、向办理机构申办工伤赔偿，办理机构是用人单位至参保所在地区(县)社保分中心或者个人至各街道、镇(乡)社区事务受理服务中心或各区(县)社保分中心。

2、办理机构打印《受理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与办理机构各执一份。

3、材料不全且表示可补全材料，办理机构打印《受理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与办理机构各执一份。办理机构将全部材料退还。

4、不符合条件的，办理机构打印《办理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与办理机构各执一份。办理机构将全部材料复印后退还。

(一)、居民身份证原件及复印件;

(二)、认定工伤决定书;

(三)、工伤职工停工留薪期确认通知;

(四)、申请工伤医疗待遇支付还需要提供申请工伤待遇补偿金文书 ：

(1)医疗机构出具申请工伤待遇补偿金文书 的伤害部位和程度的诊断证明;

(2)工伤职工的医疗(康复)票据、病历、清单、处方及检查报告;

(3)居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的，还需提供《工伤职工异地居住就医申请表》;

(4)工伤职工因旧伤复发就医的，还需提供《工伤职工旧伤复发申请表》;

(5)批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。

(五)、申请辅助器械费用还需要提供申请工伤待遇补偿金文书 ：

(1)工伤职工配置(更换)辅助器具申请表;

(2)配置辅助器具确认书;

(3)辅助器具配置票据。

(六)、申请伤残待遇还需要提供：

劳动能力鉴定结论书。

(七)、申请一次性医疗补助金还需要提供：

(1)用人单位解除(终止)劳动合同证明书;

(2)用人单位支付一次性就业补助金凭证。

(八)、申请死亡待遇还需要提供：

(1)工伤死亡证明法律文书;

(2)办理人即申请供养亲属抚恤金人员居民身份证原件及复印件;

(3)办理人和享受待遇人员与工亡职工关系证明;

(4)申请供养亲属抚恤金人员依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明;

(5)申请供养亲属抚恤金人员是完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书;

(6)申请供养亲属抚恤金人员是孤儿、孤寡老人提供相关证明;

(7)申请供养亲属抚恤金人员是在校学生提供学校就读证明。

工伤赔偿程序

1、向办理机构申办工伤赔偿，办理机构是用人单位至参保所在地区(县)社保分中心或者个人至各街道、镇(乡)社区事务受理服务中心或各区(县)社保分中心。

2、办理机构打印《受理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与办理机构各执一份。

3、材料不全且表示可补全材料，办理机构打印《受理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与办理机构各执一份。办理机构将全部材料退还。

4、不符合条件的，办理机构打印《办理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与办理机构各执一份。办理机构将全部材料复印后退还。

工伤索赔申请书

申请人申请工伤待遇补偿金文书 ：XXX申请工伤待遇补偿金文书 ，男，汉族，X年X月X日出生

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作单位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

电话：XXXXXXXXXX

被申请人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

电话：XXXXXXXXXX

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计X元。工伤鉴定申请人为X级伤残，平均工资为X元/月，申请人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入职至XXXX年XX月XX日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1、工伤鉴定费用为：XXXX元

2、一次性伤残补助金为：X月*X元/月=X元

3、一次性就业补助金为：X月*X元/月=X元

4、一次性伤残补助金为：X月*X元/月=X元

5、住院伙食补助为：X天*X元/天=X元

6、住院护理费为：X天*X元/天=X元

7、停工留薪为：X月*X元/月=X元

8、交通费：XXXX元

9、住宿费：XXXX元

10、经济补偿金为：X月*X元/月=X元

事实与理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，员工XX在XX工作时，不慎XXXXXXXX。当天送入XXXXX医院进行救治，XXXX年XX月XX日办理了，共住院XX天。出院诊断为：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

XXXX年XX月XX日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

XX市劳动仲裁委员会

申请人：

XXXX年XX月XX日

扩展资料：

申请工伤要带的资料：

1、 由工伤职工所在单位填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请;

2、 提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料;属职业病的，需持卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会;

3、 劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理;

4、 对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员;

5、 劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断;

6、 专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工;

7、 职工对劳动鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以向当地劳动鉴定委员会办公室申请复查;对复查结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。复查鉴定最终结论由省级劳动鉴定机构作出。

工伤职工及其家属因申报工伤与用人单位发生争议的，按照劳动争议的有关规定办理;与劳动行政部门或工伤保险经办机构发生争议的，按照行政复议和行政诉讼的有关法律、法规办理。

参考资料来源：百度百科-工伤赔偿标准