工伤申请书范文(完整版)

工伤认定是我国工伤 保险 制度中最为重要和繁冗工伤申请书范文(完整版) 的一环,是整个工伤保险法律制度运行的起点和基础,是工伤职工按照法律规定享受工伤待遇的前置程序和基本依据。本文是我为大家整理的个人工伤申请 报告 范文 工伤申请书范文(完整版) ，仅供参考。

个人工伤申请报告范文篇一工伤申请书范文(完整版) ：

尊敬的领导工伤申请书范文(完整版) ：

您们好!

××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到×点×分，第二天(星期一)早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身体疲惫的原因。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单位急需资料，该××人匆忙从×地送资料到×单位，在单位×地方，不慎摔工伤申请书范文(完整版) 了一跤，造成左脚骨折。单位确认为工伤，经几个多月的治疗和调养，现有所好转，基本可以回单位上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定时间之内把该×人的相关病情状况及原因带来该单位报到，现特提出申请。

住院以后，由于不能正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎有关领导到我单位进行考察后再做决定。希望领导考虑我单位提出的申请为谢。 此致

敬礼!

单位：××××

时间：××××

个人工伤申请报告范文篇二：

申请人：陈道应、男、1966年4月11日，民族：汉，浙江省攀顺县司前镇叶山村

请求劳动部门依法认定申请人，在xx年8月24日受伤为工伤，事实及理由。

申请人是杭州通达集团有限公司，xx年4月被招入 木工 班组，担任绍兴滨江金色家园二标木工班木工工作。

在xx年8月24日上午6点左右在制模时，不慎从架子上摔下来，致使申请人受到严重伤害，申请人受伤后，马上送到绍兴市人民医院文理学院附属第一医院。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

此致

绍兴市社保部门

申请人(签字)

个人工伤申请报告范文篇三：

申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxxxxxxxxxx，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxxxxx。

申请事项：请求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至xxxx与xxxx交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为XXXX(脑震荡)。

根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

特此申请

申请人：

工伤认定申请

工伤认定申请工伤申请书范文(完整版) ，工伤认定申请书虽然不属于很正式的国家文书工伤申请书范文(完整版) ，但对其的书写也是有一定限制的，比如一般情况下工伤认定申请书都有哪些内容，该如何陈述事实等。下面为大家分享工伤认定申请范文。

工伤认定申请1

一、工伤鉴定申请书范本

请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

工伤认定申请2

工伤认定申请书 篇1

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108xxxxxxxxxx8；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxxxxxxx34。

被申请人：xxxx。被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx。

请求事项：xxx

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇2

申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，籍贯xx，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工，联系电话xxxxx。

被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx职务 联系电话：xxxxxx

请求事项:

请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇3

xxx市人民法院：

工伤申请书范文(完整版) 你院受理的原告xxxx侵权一案，工伤申请书范文(完整版) 你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1、_______，2、_____，3、_______。

在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇4

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为工伤申请书范文(完整版) 了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇5

申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx 工作单位：xx市xx小学

请求事项：

请求依法认定申请人在2010年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2010年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

申请人（签字）：

二xxx年x月xx日

工伤认定申请书 篇6

申请人：xxx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx职务

联系电话：xxxxxx

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的`规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx市劳动保险部门

申请人（签字）：

工伤认定申请3

一、工伤认定申请

提出工伤认定申请应当提交以下材料：

(一)职工个人的工伤认定申请书;

(二)受伤害职工的有效身份证明;

(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;

(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);

(五)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

(六)用人单位的营业执照副本

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

1、工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;

2、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其它有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;

4、由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;

5、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;

6、属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;

申请书劳动局有统一表格,到时自行填写即可.

二、工伤认定申请书范本

工伤认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日

一、个人工伤申请书怎么写

职工工伤认定申请书

申请人：×××工伤申请书范文(完整版) ，性别工伤申请书范文(完整版) ，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

此致

××市劳动保险部门

申请人(签字)：××

备注：

说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：xxx年xx月xx日

签收人：

二、申请工伤认定的程序

申报

1、单位申请

职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障保障行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。

未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。

2、职工或直系亲属申请

用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

受理

如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。

调查

对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出相反证据的，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。

如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的，工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。

认定

劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。

其他事项

用人单位或职工(直系亲属)对工伤认定申请不予受理的决定或工伤认定结论不服的，可以在收到决定之日起60日内依法申请行政复议;对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

认定为工伤的参保职工，应在医疗期满后，向市劳动能力鉴定委员会提出劳动力鉴定申请，有关费用由工伤保险经办机构按规定处理。

认定为工伤的未参保职工，有关费用由用人单位支付、报销。