工伤认定表格填写样本

2017工伤认定申请表范本

工伤认定申请表出自《工伤保险条例》工伤认定表格填写样本 的规定工伤认定表格填写样本 ，是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一工伤认定表格填写样本 ，由劳动和社会保障部制定。下面是工伤认定表格填写样本 我整理的2017工伤认定申请表范本，欢迎大家查阅!

2017工伤认定申请表范本

【工伤认定申请指南】

办理条件

(一)职工有下列情形之一的，可以申请工伤认定

1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2. 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4. 患职业病的;

5. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6. 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

7. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

8. 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

9. 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

10. 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形

办理材料

(一)用人单位申报工伤认定需提交的材料

1.《工伤认定申请表》1式2份。(附件1)

2.《劳动合同书》复印件1份;无劳动合同书的提供与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;属劳务派遣的，需提供劳务派遣合同和劳务派遣协议、用工单位的工伤事故证明材料。

3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)复印件1份;属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公X机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料。

4.受伤害职工的身份证复印件1份。

5.受伤害职工的原始病历及住(入、出)院记录复印件1份。

6.用人单位工商营业执照复印件(或事业单位组织机构代码证复印件)1份。

7.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料：

(1)因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公X机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

(2)因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公X机关证明或者其他有效证明;发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书;

(3)受到机动车事故伤害的，提交公X机关交通管理部门的法律文书或人民法院的生效裁决;不属于公X机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明;同时提供标注受伤害职工出发地、目的.地、事故发生地的简易线路图;

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明等相关申请工伤认定的材料;

(5)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明;

(6)在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料;

(7)属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论;

(8)法律、法规、规章规定的其他材料。

(9)适用工伤认定简易程序的，除按上述要求提交材料外，还应提交《工伤认定简易程序申请表》1式4份。(附件2)

(二)个人申报工伤认定需提交的材料

1.《工伤认定申请表》1式1份。

2.劳动合同书复印件1份;如无书面劳动合同，则提供其他与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料。

3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)复印件1份;属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公X机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料、医院急救出诊记录。

4.用人单位工商营业执照复印件(事业单位组织机构代码证复印件)或工商行政部门企业登记电脑咨询单1份。

5.受伤害职工的身份证复印件1份。

6.受伤害职工的原始病历复印件1份。

7. 2名以上事故现场目击证人各自出据的书面证言，并附证人的身份证复印件。

8.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料：

(1)因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公X机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

(2)因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公X机关证明或者其他有效证明;发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书;

(3)受到机动车事故伤害的，提交公X机关交通管理部门的证明;不属于公X机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明;同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图;

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明;

(5)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明;

(6)在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料;

(7)属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论;

(8)由伤亡职工近亲属提出工伤认定申请的，应当提交与伤亡职工有近亲属关系的有效证明;

(9)法律、法规、规章规定的其他材料

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工伤认定申请表范本

申请人工伤认定表格填写样本 ：

受伤害职工工伤认定表格填写样本 ：

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期：年月日

劳动和社会保障部　制

职工姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

邮政编码：

工作单位：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

单位地址：

职业、工种或工作岗位：

参加工作：

时　间：

申请工伤或视同工伤：

事故时间：

诊断时间：

伤害部位或疾病名称：

接触职业病危害时间：

接触职业病危害岗位：

职业病名称：

受伤害经过简述(可附页)：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内工伤认定表格填写样本 ，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况工伤认定表格填写样本 ，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交工伤认定表格填写样本 的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)

本人自愿选择(托单位代签到市劳动保障局领取邮寄送达委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的打√并摁手印。)

签字：

年　月　日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年　月　日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年　月　日

法律依据:

《中华人民共和国社会保险法》

第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。

工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。

第三十七条 职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：

(一)故意犯罪

(二)醉酒或者吸毒

(三)自残或者自杀

(四)法律、行政法规规定的其他情形。

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年　月　日

职工姓名

性别

出生日期

　年　月　日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

　 年 月 日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年　 　月 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

　 年月 日

负责人签字：

（公章）

年 月 日

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写工伤认定表格填写样本 ，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位工伤认定表格填写样本 的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写工伤认定表格填写样本 ；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其工伤认定表格填写样本 他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其工伤认定表格填写样本 他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。