北京市工伤认定申请表

工伤证明样本

劳动部门写北京市工伤认定申请表 ：

关于xx-x工伤北京市工伤认定申请表 的决定

xx-x在xx-x处工作，于2010年x月x日，发生XXX，经调查和研究，xx-x为工伤，享受工伤待遇。

1,工伤认定申请

到劳动局保险科领取工伤认定申请表,工伤申请说明.按如下材料报送申请：

①填写《企业职工工伤认定申请表》（4份）

②填写《个人信息表》

③劳动关系证明（劳动合同复印件或工资报酬领取证明即工资条复印件或工友书面证明等）

④抢救医院初次诊断证明／职业病诊断证明

⑤身份证复印件

⑥交通事故或暴力伤害的,提交公安部门责任裁定书和相关处理证明／下落不明的,提交司法部门裁定书

⑦复转军人旧伤复发的,本人革命伤残军人证

⑧见义勇为的,提交民政部门证明材料

⑨工伤证明材料

⑩二寸照片1张

⑾企业营业执照复印件等其他

⑿受伤经过简述报盘

以上11项材料或报表中第6,7,8,9项为特定事件下才有的,一般可以不需要.第12项是工伤审批现在信息化,受伤经过简述需要录入系统,需要北京市工伤认定申请表 我们录入到电脑直接报盘.注意：医院诊断证明非常重要,无论是在认定,鉴定,报销等等时候都有重要作用.

劳动局保险科经审核认定工伤后,会发《工伤认定结论通知书》和《工伤证》.

2,劳动能力鉴定,确认申请

在工伤认定后就会发工伤认定结论通知书和工伤证.这时就可以到社保中心做工伤职工登记后就报销工伤药费了.但是一般情况下我们会先做完劳动能力鉴定,工伤等级确定后,再去社保中心做工伤职工登记,同时做工伤待遇核准.

每月1—10日报送材料,然后等候劳动局通知时间做鉴定：

①《企业职工工伤认定申请书》

②《工伤认定结论通知书》

③《工伤保险足额缴费证明》（社保开具）

④工伤证（原件）

⑤就诊的工伤医疗机构出具初诊诊断证明书复印件

⑥填写完整,印章和签字齐全的《劳动能力鉴定确认申请表》

劳动能力鉴定达到规定伤残登记后,会发放《劳动能力鉴定结论》并在《工伤证》上加上伤残等级说明.

3,工伤社保登记和待遇核准

在劳动局保险科做完工伤认定和劳动能力鉴定及工伤等级评定后,就可以到社保中心做工伤登记和待遇核准了.

工伤职工登记：

①工伤证（原件）

②《工伤认定申请表》

③《工伤认定结论表》

④《劳动能力鉴定结论》

⑤本人受伤或死亡前12个月平均月缴费工资证明,加盖养老保险处章

⑥参统人员花名册（跨年度须带齐两年的）

⑦《北京市工伤职工登记表》（工表一）

待遇核准（这是北京的）：

①《北京市一至十级工伤职工待遇核准表》（工表九）（伤残定级的填报）;或者《北京市因工死亡职工工伤待遇核准表》（工表十）（因工死亡的填报）

②《北京市工伤保险基金支付月报表》（工表二）,《北京市工伤保险基金支付月报汇总表》（工表三）（一次性的当月填报一次;如有按月支付的则每月均需填报）

参统人员花名册（跨年度须带齐两年的）是以前的规定,现在都联网了估计也不要了,最近没有办新的工伤业务,不大清楚了.

工伤伤残等级共分十级,1-4级为完全丧失劳动能力,这种就应保留劳动关系退出工作岗位,享受待遇：一次性伤残补助金（18-24月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;并按月支付伤残津贴（75%-90%受伤前12月平均缴费工资,社保支付）,直到退休.

5-6级为大部分丧失劳动能力,享受待遇：一次性伤残补助金（14-16月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;单位无法安排工作的,有两种解决办法：一是按月支付伤残津贴（60%-70%受伤前12月平均缴费工资,单位支付）,直到退休;二是经职工本人提出,可以解除劳动关系,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金,具体标准见省市规定.

7-10级为部分丧失劳动能力,享受待遇：一次性伤残补助金（6-12月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金,具体标准见省市规定.

如果是因工死亡的,将享受待遇：丧葬补助金（6月上年月社平工资,社保支付）;供养亲属抚恤金（具体标准比较复杂,此略,社保支付）;一次性工亡补助金（48-60月上年月社平工资,社保支付）.

工伤待遇是工伤保险最核心的,经办者需吃透政策,跟职工本人讲清楚;对于经办所需材料,多与劳动局保险科和社保中心工伤支付窗口多联系,毕竟工伤发生的情况比较少,经办程序及材料多有变化,以其告知为准.

4,工伤报销

工伤认定发放工伤证后,并经过社保的工伤职工登记,就可以报销与工伤有关的药费了.符合其规定的全额报销.

①填写《北京市工伤职工医疗费用报销审批表》,

②收据,处方,检查治疗费用明细（须加盖医院收费专用章）

事故证明经过9月23日上午，煤矿因急需稻壳(孔)在早八点左右，骑摩托车到长山商店买丝线100条，送到煤矿并安排我们(李刚、李龙、陈广军、周子仁)到长山制米厂装稻壳。因煤矿急用，我们四人就没有午休，就让(孔)在小吃部订了吃的，在中午十二点多钟我们(李刚、李龙、陈广军、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃饭在吃到十分钟时候煤矿三个工人(那、孙、范)因中午没有带饭也来小吃部吃饭他们自己买吃的一起吃了。当时我们都有活没有喝多少酒，(孔大约喝了二两白酒、半瓶啤酒)。在一点左右煤矿打电话(孔)接了电话说煤矿还有事，就安排我们四人尽快干完不要误事。就与其他几人分别骑摩托车回煤矿了，可是回矿途中路过西大桥时出事了。连人带车都掉到桥下了。我们在加工厂听到消息赶到现场人已经在桥下躺着，周围有事故证明经过

张三是中国XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX时XX分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经XXX医院诊断为：左小腿50%XX度烧伤。

上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。

2

1工伤事故处理

办理程序：

1、工伤事故的报告

(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。

(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。

(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。

(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。

(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

2、工伤确认

(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。

(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。

(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。

(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。

(5)当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。

3、伤残鉴定

(1)对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。

(2)有关表格填好并盖章后，还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张(四寸)，送保险退休科审核，材料齐全后即可办理委托鉴定手续，再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。如需办理伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。

(3)如对伤残等级鉴定结论持有异议的，应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。

4、批复结案

工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。对死亡事故应由区人劳社保局作

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申请工伤认定需提供北京市工伤认定申请表 的材料北京市工伤认定申请表 ：1、按要求填写的《工伤认定申请表》、受伤害(死亡)职工的居民身份证(复印件)、医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书北京市工伤认定申请表 ，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)及相关病历复印件、医疗机构出具的受伤后诊断证明书及病历，或职业病诊断证明书，或职业病诊断鉴定书、企业申请认定工伤的，应提交《工伤事故报告书》 原件并加盖公章、单位工商营业执照复印件或工商登记证明(可到工商局或市场安全监管局查询)、关于工伤的证人证言( 证明人必须写清楚自己的姓名、年龄、性别、职业、住址并签名按指纹，复印身份证) 、非申请人办理的，提交授权委托书及委托代理人的身份证明材料。 《工伤保险条例》 第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料北京市工伤认定申请表 ：(一)工伤认定申请表二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。

《北京工伤认定办法》是根据《工伤保险条例》及《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》制定而成北京市工伤认定申请表 的北京市工伤认定申请表 ，其主要目北京市工伤认定申请表 的在于规范工伤认定程序，确保工伤认定管理工作有序进行。

工伤认定资料：

1、《工伤认定申请表》;

2、与用人单位存在劳动关系证明材料;

3、医疗诊断证明/职业病诊断证明;

4、职工居民身份证;

5、企业法人营业执照/北京市企业信用网查询北京市工伤认定申请表 的企业信息/事业单位法人证书/民间非营利组织登记证书/机关法人任免通知书或相关行政机关批复等资料;

6、组织机构代码证书及社会保险登记证;

7、单位事故报告、证人证明材料、证人身份证及证人劳动关系材料;

8、《社会保险登记证》、《关于代缴农民工工伤保险协议》、以及含有建设项目名称、总造价、工期等内容的分包合同(建筑单位);

9、《职工委托用人单位申请工伤认定授权委托书》和《用人单位申请工伤认定授权委托书》、委托人身份证(用人单位提出申请);

10、职工与其近亲属的关系证明、《申请工伤认定授权委托书》、受委托人的居民身份证及其北京市工伤认定申请表 他身份证明(非用人单位提出申请);

11、视情况提供所需资料。

视情况提供所需资料如下：

1、职工死亡：死亡证明;

2、因履行工作职责受到暴力等意外伤害：公安部门证明或司法机关相关法律文书;

3、因公外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明：公安部门的证明及外出相关单位的证明;

4、在上下班途中受到非本人主要责任的交通或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害：司法机关/公安机关交通管理/交通运输/铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书及另工作时间证明及居住地证明;

5、职工突发疾病死亡：抢救记录;

6、维护公共利益受伤：民政部门或相关部门证明;

7、革命军人旧伤复发的：《革命伤残军人证》及旧伤复发证明;

8、事故伤害情形的其他有关证明材料。