安庆市工伤认定申请表范本

工伤认定申请表范文安庆市工伤认定申请表范本 ：

申请人：×××安庆市工伤认定申请表范本 ，性别×安庆市工伤认定申请表范本 ，××年××月×日出生安庆市工伤认定申请表范本 ，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项：

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条安庆市工伤认定申请表范本 的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

法律依据：

《工伤保险条例》

第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

2017工伤认定申请表范本

工伤认定申请表出自《工伤保险条例》安庆市工伤认定申请表范本 的规定，是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一，由劳动和社会保障部制定。下面是安庆市工伤认定申请表范本 我整理的2017工伤认定申请表范本，欢迎大家查阅!

2017工伤认定申请表范本

【工伤认定申请指南】

办理条件

(一)职工有下列情形之一的，可以申请工伤认定

1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2. 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4. 患职业病的;

5. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6. 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

7. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

8. 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

9. 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

10. 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形

办理材料

(一)用人单位申报工伤认定需提交的材料

1.《工伤认定申请表》1式2份。(附件1)

2.《劳动合同书》复印件1份;无劳动合同书的提供与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;属劳务派遣的，需提供劳务派遣合同和劳务派遣协议、用工单位的工伤事故证明材料。

3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)复印件1份;属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公X机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料。

4.受伤害职工的身份证复印件1份。

5.受伤害职工的原始病历及住(入、出)院记录复印件1份。

6.用人单位工商营业执照复印件(或事业单位组织机构代码证复印件)1份。

7.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料：

(1)因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公X机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

(2)因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公X机关证明或者其他有效证明;发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书;

(3)受到机动车事故伤害的，提交公X机关交通管理部门的法律文书或人民法院的生效裁决;不属于公X机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明;同时提供标注受伤害职工出发地、目的.地、事故发生地的简易线路图;

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明等相关申请工伤认定的材料;

(5)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明;

(6)在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料;

(7)属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论;

(8)法律、法规、规章规定的其他材料。

(9)适用工伤认定简易程序的，除按上述要求提交材料外，还应提交《工伤认定简易程序申请表》1式4份。(附件2)

(二)个人申报工伤认定需提交的材料

1.《工伤认定申请表》1式1份。

2.劳动合同书复印件1份;如无书面劳动合同，则提供其他与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料。

3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)复印件1份;属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公X机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料、医院急救出诊记录。

4.用人单位工商营业执照复印件(事业单位组织机构代码证复印件)或工商行政部门企业登记电脑咨询单1份。

5.受伤害职工的身份证复印件1份。

6.受伤害职工的原始病历复印件1份。

7. 2名以上事故现场目击证人各自出据的书面证言，并附证人的身份证复印件。

8.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料：

(1)因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公X机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

(2)因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公X机关证明或者其他有效证明;发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书;

(3)受到机动车事故伤害的，提交公X机关交通管理部门的证明;不属于公X机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明;同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图;

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明;

(5)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明;

(6)在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料;

(7)属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论;

(8)由伤亡职工近亲属提出工伤认定申请的，应当提交与伤亡职工有近亲属关系的有效证明;

(9)法律、法规、规章规定的其他材料

;

工伤认定申请表范本

申请人：

受伤害职工：

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期：年月日

劳动和社会保障部　制

职工姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

邮政编码：

工作单位：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

单位地址：

职业、工种或工作岗位：

参加工作：

时　间：

申请工伤或视同工伤：

事故时间：

诊断时间：

伤害部位或疾病名称：

接触职业病危害时间：

接触职业病危害岗位：

职业病名称：

受伤害经过简述(可附页)：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内安庆市工伤认定申请表范本 ，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况安庆市工伤认定申请表范本 ，经市劳动和社会保障局同意安庆市工伤认定申请表范本 ，申请时限可以适当延长安庆市工伤认定申请表范本 ，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)

本人自愿选择(托单位代签到市劳动保障局领取邮寄送达委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的打√并摁手印。)

签字：

年　月　日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年　月　日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年　月　日

法律依据:

《中华人民共和国社会保险法》

第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。

工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。

第三十七条 职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：

(一)故意犯罪

(二)醉酒或者吸毒

(三)自残或者自杀

(四)法律、行政法规规定的其安庆市工伤认定申请表范本 他情形。