劳动能力鉴定申请表范本

劳动能力鉴定申请表

病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定劳动能力鉴定申请表范本 的劳动能力鉴定申请表范本 ，由职工提出申请劳动能力鉴定申请表范本 ，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。

申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工负伤劳动鉴定

(2)因工负伤劳动能力鉴定

(3)因患职业病劳动能力鉴定

(4)因精神病劳动鉴定

如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

相关劳动能力鉴定的法律法规：

《工伤保险条例》

第二十五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

职工如果需要对自己的劳动能力进行鉴定的话劳动能力鉴定申请表范本 ，那么需要向劳动能力鉴定委员会提交一份鉴定申请书，以此来启动鉴定程序。对于很多劳动者来讲，书写劳动能力鉴定申请书都是比较困难的。以下劳动能力鉴定申请书范本，供当事人参考。

劳动能力鉴定申请书范本

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

xxxx年x月x日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经xxx市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于xxxx年xx月xx日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至xxxx年x月x日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去劳动能力鉴定申请表范本 了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会

申请人：王××

x年x月x日

劳动能力鉴定申请书劳动能力鉴定申请表范本 ，基本格式劳动能力鉴定申请表范本 ：申请人：工伤职工姓名、年龄、性别、籍贯、身份证号、工作单位、家庭住址、联系方式等。事实和理由：（简述工伤受伤经过、治疗结果、需要鉴定今后劳动能力鉴定申请表范本 的劳动能力等）……。提交xxx劳动能力鉴定委员会，最后，申请人签名，申请日期。

《劳动能力鉴定申请书》申请书

xxx劳动能力鉴定委员会：

伤（患）者： 性别： 年龄：

身份证号码： 受伤时间：

受伤部位： 工伤认定书编号：

个人社保号： 所在单位：

现申请做： 鉴定。

申请人签名：

（或单位盖章）

年 月 日

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片。

2、工伤认定书原件及复印件一份。

3、申请人和被鉴定人劳动能力鉴定申请表范本 的身份证原件及复印件一份。

4、与工伤有关所有原始病历资料。

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份。

6、旧伤复发鉴定须提供：

①所属工伤部门介绍信。

②第一次工伤鉴定结论。

③与工伤有关劳动能力鉴定申请表范本 的所有病历资料。

7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明。

申请劳动能力鉴定所需劳动能力鉴定申请表范本 的常规材料及要求

（1）填写《劳动能力鉴定申请表》劳动能力鉴定申请表范本 ，表上贴上本人的一寸近期免冠照片劳动能力鉴定申请表范本 ，若有单位负责则压照片盖上单位公章劳动能力鉴定申请表范本 ；个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话劳动能力鉴定申请表范本 ，并且当场通知单位联系人。

（2）工伤认定决定书原件及复印件。

　 （3）携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

　 （4）提供完整连续的病历材料

其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保留复印件。