个人意外险理赔案例

每年到了夏天，失足掉进水里溺亡的新闻就屡屡曝光，那么，溺亡是否都能通过意外险获赔呢个人意外险理赔案例 ？我们今天就来给大家分享一个真实发生的案例，通过案例给大家仔细的解答这个问题。

案例详情

2007年5月，王某的邻居意外掉入水中，王某在救邻居时不幸溺水身亡，由于王某是家中的独子，父母均为聋哑人，在王某去世后，家中生活异常拮据，父母只能凭借政府和亲戚的救济度日，但在王某去世前，曾在某保险公司投保了一支意外伤害险，保费是168元，事故保险金为10万元。在王某死后，王某的父亲向保险公司所要赔偿，但却遭到保险公司的拒赔。

保险公司拒赔的理由是王某不实告知，在《投保单》的将康告知事项一栏，列举了14条100多种疾病，而王某在“是否有肾病综合症”一栏中选择了“否”，但保险公司经过医院调查后发现王某曾患过肾病。因此保险公司按照合同条款拒绝赔付。

于是，王父将泉州支公司告上法庭，索要10万元保险金及相关利息。

案例分析

在上面的案件中，判断保险公司是否要进行赔偿需要考虑两个方面：

第一，救人时溺水身亡，是否属于意外险的赔偿范围内个人意外险理赔案例 ？

第二，不如实告知将康状况，保险公司可以拒绝赔偿吗？

下面我们就用这个案件，详细讲一讲关于意外险的赔偿范围和不如实告知的风险。

一、救人时溺亡，意外险可以赔偿吗?

要判断救人时溺水身亡意外险可不可以赔偿，我们就要清楚意外险赔偿的条件是什么。

首先，意外险中对于意外的定义是需要满足这四个条件：外来的、非本意的、非疾病的、突发的这四个条件。显而易见，上述案例中王某的溺亡满足了“外来的”和“突发的”这两个条件，并且，王某不属于自杀，所以也满足“非本意的”这一条件，而“非疾病的”这个方面，我们需要考虑的是，王某的疾病是否是导致他死亡的直接原因，显然，王某虽然有患过肾病，但死亡的直接原因是由于溺水，与肾病无关，所以意外险中对于意外的四个条件王某均满足。保险公司应该按照保险合同内的规定予以赔偿。

但如果王某是中暑、猝死、高原反应这种情况，那么意外险是不能予以赔偿的，因为这几种病本质上是由于个人身体原因导致的，并不满足意外的定义。所以意外险能不能赔偿是要根据导致死亡的直接原因来判别的。

虽然王某意外溺水死亡是属于意外险的理赔范围内的，但因为上述案件中保险公司因为王某没有如实告知健康状况所以拒绝赔偿，因此，法院一审判定王否父亲败诉，但经过二审之后，法院认为王某的不实告知对溺水身亡的意外没有产生直接影响，最后又收回一审的判定结果，判保险公司给被保险人赔偿10万元。

那么，这是不是说明不实告知是可行的呢？当然不是，如果认为在购买保险时可以不实告知蒙混过关那就大错特错了，下面我们就来说一下关于保险中的如实告知。

二、如实告知的重要性

虽然这起案件中法院最终的判定结果是让保险公司需要给被保险人赔偿，但是在实际生活中，并不是每一次的不实告知都这么好运，因为保险合同中有明确规定，若被保险人对将康状况有所隐瞒或是不实告知，保险人有权单方面解除合约。

但根据《保险法》可以了解到，客户若存在不实告知的情况，保险公司可解除保险合同且不承担给付保险金的责任，但必须同时满足以下5个条件：

1、投保人存在故意或重大过失不如实告知情形

2、不如实告知内容足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率

3、在合同签订时保险公司不知道投保人有不如实告知事项

4、保险公司在知道解除保险合同事由之日起的三十天之内

5、合同成立之日起两年内

若满足了以上条件，那么对于被保险人的不实告知，保险公司则有权解除合同。

所以，如实告知非常重要，之前的身体状况如果不如实告知，保险公司完全有可能依据条款和相关法律提起拒赔个人意外险理赔案例 ；所以，即便有可能能获赔，也千万不要有侥幸心理，认为不如实告知也没关系。万一由于理赔不顺利，导致病情无法得到及时医治，那可就得不偿失了。

因此，在购买保险时还是应该与保险公司坦诚相待的，正常进行如实告知，该说的既往病史也要说，保险公司在核保后如果认为病情轻微不影响核保，也是有可能正常承保的，并且不会影响理赔。

如果隐瞒，万一出险，保险公司也是很有可能会拒赔的，个人意外险理赔案例 你在医院的就诊记录，体检记录、开药记录等等，保险公司都是完全可能查到的，如果由于不实告知，交了这么些年保费拿不到赔付，还要劳心劳力打官司，岂不是很亏。

如果上述案件中王某如实告知了健康状况，那么理赔时也就不需要费心费力与保险公司打官司，最后建议大家大家在购买意外险时，应该看清楚保险合同中的条款。不仅能保障自身的合法权益，还能避免事后出现各种不必要的纠纷。如果您对保险的理赔还有什么其他不清楚的地方，可以在百度搜索“百保君”，“百保君”有非常专业的保险顾问团队，可以为您匹配一对一的专属顾问，帮助您解决保险上的任何问题。

某甲个人意外险理赔案例 ，死亡个人意外险理赔案例 的近因是车祸个人意外险理赔案例 ，属于保险责任，保险公司应该赔偿；某乙，死亡个人意外险理赔案例 的近因是心脏病，属于除外责任，保险公司不承担死亡给付责任，但应承担乙因车祸导致骨折个人意外险理赔案例 的赔偿责任。

李先生个人意外险理赔案例 ，30岁，为自己投保个人意外险理赔案例 了“真心守护”保障计划，基本

保额

50万元，月交保费1548元，交10年，保25年，共交保费18.6万，从第一次交费开始，他就可以获得如下保险利益：

1、身故保险金：

若在

合同

有效期

内，李先生不幸身故，其身故受益人可获得最高为18.6×118%=21.9万元个人意外险理赔案例 的身故保险金，主附险合同终止。

2.意外身故保险金：

若在合同有效期内，李先生因意外不幸身故，其身故受益人可获得

以下

金额

身故保险金，主附险合同终止。

航空意外身故：50×20=1000万元

公共交通意外身故：50×10=500万元

自驾车意外身故：

50×2=100万元

普通意外身故：50万元

以上均同时给付累计已交

保险

费的118%

3.意外伤残保险金：

若在合同有效期内，李先生因意外不幸伤残，可获得以下金额意外伤残保险金：

航空意外伤残：1000万元×伤残比例

公共交通意外伤残：500万元×伤残比例

自驾车意外伤残：

100万元×伤残比例

普通意外伤残：50万元×伤残比例

4.意外住院津贴保险金：

若李先生在年满80周岁前发生

意外伤害事故

并须住院治疗，我们按

被保险人

的实际住院日数×250元/天给付意外住院津贴保险金

5.满期保险金：

若李先生在本合同满期时健康生存，可获得满期保险金21.9万元，主附险合同终止

中国人寿保险公司按保险合同基本保险金额乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金。

具体详情如下所示

中国人寿意外伤害险赔偿范围：被保险人意外残疾、被保险人意外身故等。在意外伤害保险期间个人意外险理赔案例 ，中国人寿保险公司承担以下责任：

被保险人遭受意外伤害个人意外险理赔案例 ，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内，因该意外伤害导致被保险人在二级以上（含二级）医院或中国人寿保险公司认可的其个人意外险理赔案例 他医疗机构住院治疗的，中国人寿保险公司按保险合同基本保险金额乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金。

在每一保单年度内，意外伤害住院保险金的累计住院给付天数以一百八十日为限，意外伤害住院保险金根据实际住院日期所在保单年度，计算各自保单年度的累计住院给付天数；在保险合同保险期间内，意外伤害住院保险金的累计住院给付天数以一千日为限。

中国人寿意外伤害险的免赔条款：

一、椎间盘突出症。

二、被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术。

三、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物。

四、被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

五、被保险人的视力矫正手术或变性手术。

理赔方法如下

1.联系当初销售你意外险的代理人，他会告诉你理赔程序的所需单据。

2.如果联系不上，拨打中国人寿客服95519转人工服务后，理赔报案。

3.切勿遗失医院所开所有单据，意外险是报销制，没有单据不能理赔的

拓展资料：

意外险：

1.意外医疗：因为意外产生的门诊或者住院，对费用进行报销；

2.意外伤害：因为意外导致的残疾或者身故才能赔付。首先你看你买个人意外险理赔案例 了意外医疗没有。如果有，提交你的身份证复印件、门诊病历或者出院小结、发票原件、费用清单（住院才有）、意外事故证明（交通事故由交警出，其他小事情工作单位或者居委会出）、你名字开户的存折或者卡。就可以了。

案例解析：

2001年6月6日，某市公安分局为其在职职工向保险公司投保了“团体人身意外伤害保险”，保险单中约定投保单位每一在职职工主保险额为20万元，附加意外医疗保险额为1万元。

2002年2月23日，被保险人谢某在一酒店因意外情况导致颅脑严重损伤，24日被送往医院抢救，3月22日因伤势过重不治身亡。此后，谢某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请，要求赔付意外身故保险金20万元。

经保险公司理赔人员调查，发现在被保险人住院病史中，现病史一栏记录有“患者约10小时前酒后摔伤头部”，供述人为徐某，并注明较可靠，另外在该院的出院小结中也再次记录“患者因酒后摔倒导致颅脑严重损伤死亡”。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒所致事故，属保单中的责任免除范围，作拒赔处理，受益人对此不服，诉诸于法院。

在寿险理赔实务中，很多情况下，医疗机构的医疗记载是理赔决定的惟一依据，但由于医疗记载的特殊性，特别是病历中主诉、现病史、既往史等的证明力和证据效力的认定，在实务处理和保险纠纷诉讼中颇具争议，在此，笔者试从证据规则角度出发，通过一则典型的保险纠纷诉讼案例，发表个人见解。

双方意见

原告(受益人)对条款没有异议，只是认为该病史中关于现病史的陈述并非谢某本人亲自所述，而是由别人传闻再转述，认定不能作为证据。

被告(保险公司)认为，病史中关于被保险人酒后摔倒的描述虽来自于他人转述，但当时情况是被保险人被送至医院时，已昏迷不醒，所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的，且医生在病史记录时特别注明，病史来源较可靠;另一方面，在医院的所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤，因此被告认为医院的记录虽然是转述而来，但根据上述情况可以判断，医院的记录是真实、客观的，能反映当时的真实情况，所以证据具有证明力，被保险人情况属保单中的责任免除范围。

2019年315期间个人意外险理赔案例 ，各地保险行业“十大典型理赔案例”陆续揭晓。凭借在保险理赔、客户服务及消费者权益保护等方面的优异表现，富德生命人寿多家分支机构理赔案例入选当地“十大典型理赔案例”。

辽宁分公司个人意外险理赔案例 ：快赔自驾车意外保险百万理赔金

2017年7月29日，曾投保个人意外险理赔案例 了“富德生命安行无忧两全保险”的辽宁分公司客户王先生因车祸不幸身故。辽宁分公司得知消息后，立即启动“重大事故理赔处理”应急机制，开通理赔绿色通道。在核定案件责任、收齐理赔资料后，辽宁分公司在最短的时间内完成了流程审批和赔款支付工作，依约赔付被保险人自驾车意外保险理赔金100万元及身故利息335.34元，向王先生的亲属受益人送去最及时的慰问和保障。百万理赔金为不幸身故的客户延续了守护妻女的责任，入选辽宁保险业产寿险十大典型理赔案例。

杭州中支：海外特定医疗保险金理赔暖人心

2018年4月，年仅6个月大的小客户因肝母细胞瘤接受肝移植手术，此前该小客户的父母在富德生命人寿杭州中支为其投保“富德富贵金生年金保险（分红型）”、“附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）”、“富德生命附加金色一号海外特定疾病医疗保险（标准版）”等多款保险产品。接到报案后，杭州中支立即启动理赔流程，密切跟踪客户的病情发展状况，为客户提供及时的保障和服务。因其病情复杂，杭州中支主动联系客户父母，积极对接海外医院为其提供治疗方案。客户父母综合考虑治疗方案以及自身情况，前往上海、北京等地做进一步治疗，多次提出理赔申请。截至2019年3月，杭州中支在此案中已累计赔付金额20万余元。

此外，在2018年10月，杭州中支于2日内快速支付海外特定医疗保险金68000元，这是该产品在杭州中支推出以来的首例赔付。该案件入选2018年度浙江保险业十大理赔案例。

长沙中支： 防癌险3天快赔30万元

2018年6月，年仅30岁的客户李女士被确诊为“乳腺癌”。此前，她在富德生命人寿长沙中支购买了“康爱星防癌疾病保险”。得知客户出险的消息后，长沙中支第一时间前往慰问，积极协助客户准备理赔所需资料。短短三天时间内，李女士就收到了长沙中支的30万元理赔款。李女士对富德生命人寿的理赔服务表示高度认可，“富德生命人寿在我最需要的时刻给予了最快赔付，解了燃眉之急，让人感动”。该案例入选2018年度湖南保险行业十大典型理赔案例。

荆门中支：网上投保重疾险，出险也无忧

2016年12月，客户徐女士在富德生命人寿官网在线投保了“富德生命爱健康A款重大疾病保险”。2018年11月10日，徐女士被确诊为“颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血”，随后在当地医院进行手术治疗。待病情稳定以后，徐女士便回家休养。此时她想起了在网上投保的那份重疾险，抱着试试看的心态，徐女士委托家人代其递交了相关理赔资料。富德生命人寿荆门中支审核确认徐女士已达重疾赔付标准，依照条款约定向其支付30万元理赔款。该案例入选荆门保险业2018年度典型赔付案例。

荆州中支：速赔防癌险 生命显真情

2018年2月1日，在富德生命人寿荆州中支投保了“富德生命康爱星防癌疾病保险”的吴女士被确诊为“角化型鳞癌”，经治疗后康复出院。2018年5月中旬，吴女士向荆州中支提出了理赔申请。接到吴女士的理赔申请后，荆州中支第一时间前往探望，并积极协助吴女士办理理赔事宜。不到5个工作日，吴女士便收到了60万元理赔款。该案例入选2018年度荆州保险业典型赔付案例。

据悉，每年各地保险业“十大典型理赔案例”，需经过公司初选、协会复选、专家评审，从社会影响力、查勘理赔水平、特色服务、保险赔款金额和时效、消费者满意度等多个指标综合评选。上述“十大典型理赔案例”是富德生命人寿理赔服务的缩影。数据显示，2018年富德生命人寿累计赔付15.12亿元，较2017年同比增长58.99%，充分印证了公司践行“保险姓保”、坚持“客户利益至上”的决心和行动。

意外险的赔偿除个人意外险理赔案例 了要符合事故危险的定义外个人意外险理赔案例 ，还有一个很重要的原则。近因原则“这一点确实是意外险索赔中最重要的。例如，小王在走路的时候不小心摔倒了，造成了轻微的脑震荡，在治疗过程中死于脑出血。分析:显然，在本案例中，坠落并没有直接导致死亡，而是在治疗轻度脑震荡时因脑出血造成的死亡，因此不属于意外伤害保险范围。额外的意外医疗保险，所以医疗费用部分可以按合同约定支付比例和保险金额。个人意外险理赔案例 我认为例子1的直接有效原因是脑出血;在病例2中，有效的原因是轻微脑震荡引起的颅内出血，那么直接的原因是跌倒，那么跌倒的最初原因是近因，这是可以解决的。

意外保险主要包括意外医疗、意外住院、意外伤残、意外死亡津贴。 意外医疗:意外医疗包括意外门诊和意外住院。意外住院费:意外住院费是指因意外事故住院的，保险公司按住院期间约定的金额和天数赔偿。意外伤残:意外伤残一般分为10个等级，国家有统一的伤残评定标准，按比例赔偿。很多人都不知道，事故危险的划分主要是按照专业类别来的。由于不同的职业发生事故的概率是不同的，所以不同的职业类别有不同的产品。所以在买保险之前，最重要的是要知道你的职业属于哪一类。你想买的产品不包括这个类别。那可买错了，保险公司也不赔偿。另外，提醒一下大家，保险期间涉及到一些高风险运动，你之前买的一般意外险一般都是免的。需要购买特定运动的短期意外保险。

意外事故险是最常见的发生理赔的保险，因此全家老少都要买，一年的保险费不过几笔饭钱，但你生活中的小事故、大事故、摔伤、扭伤、烫伤、猫抓狗咬、蚊子咬、意外住院等等，通过事故危险可以支付相应的医疗费用。精神残疾和死亡会给我们的生活带来创伤，也会给我们的家人留下一笔钱，让他们过上安全的生活。

确定赔偿规则是“外来的、突然的、意图的和疾病的”，只要满足这四个条件，就是赔偿原则，一般来说，由于突然死亡是外来的、意图的，但它不符合疾病，也就是说，死亡是由疾病引起的，除综合意外伤害保险规定外，除此之外，未标明突发性死亡保障意外危险，发生突发性死亡一般不予赔偿。意外危险的保障责任包括意外死亡、意外伤残、意外医疗的保障，还有一些非凡的责任，如具体的交通事故，如火车、汽车、船舶等。