骨折后肺部感染赔偿问题

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“人家鉴定机构都已经证明骨折和死亡之间有因果关系，我们也先把钱赔给人家家属了，可回头保险公司却耍赖不肯赔钱了，这算哪门子道理呢？”在法院遇到上海长宁区某知名敬老院员工史秀菊（化名）的时候，她忿忿不平的对记者说到。

原来前年该敬老院为居住在他们那里的40名老人集体投保了都邦财产保险股份有限公司的“老来福”综合意外保障套餐。主险是人身意外伤害险，附加意外伤害团体医疗险、意外伤害住院津贴险两项，每年保险费6000元，其中意外伤害身故保险金额为4万元。

老人跌跤引发连锁悲剧

敬老院没想到的是，2008年8月投的保险，2008年9月敬老院里就不幸出现了意外骨折后肺部感染赔偿问题 ：一位叫顾星宇（化名）的七旬老人在下楼时不慎跌倒，工作人员马上把他送到医院就诊，诊断结果为左股骨胫骨折。骨折之后，顾星宇不得不长期卧床治疗，然而由于长期卧床不起，引发了深度的肺部感染，而后造成坠积性肺炎，虽经医院竭力抢救，2009年1月8日，顾星宇还是不幸离世。

老人的离世让其家人十分悲痛，而敬老院为其投保的人身意外伤害险此时成了安抚家属受伤心灵的及时雨。但还有一个问题：顾星宇老人并不是摔跤直接致死，而是由摔跤导致骨折，骨折导致肺部感染，肺部感染导致肺炎，老人最终是死于肺炎的。这能否算做意外致死呢？为此，敬老院和都邦保险一同前往司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了咨询，结果被告知顾星宇的肺部感染与骨折后卧床的确有因果关系。于是2009年7月，敬老院与顾星宇家属达成调解，赔偿各项费用共计43000元。

“根据上海市民政局的养老入住协议第八条规定，老人意外跌伤，我们敬老院是不用承担责任的。但既然我们事先已经为老人投保了意外险，鉴定中心也给出了老人死亡的确是由意外导致的，而且当时都邦的理赔员也口头承诺能给予赔偿，所以我们就先把保险里约定的死亡赔偿金4万元还有其他丧葬金和安抚金3千元都赔给家属了。”史秀菊说到，“但没想到后来我们向都邦要求赔偿时，他们又耍赖了。4万块又不是一笔小数目，没办法，最后我们只能告他们了。”

保险公司拒绝理赔

都邦保险原来明明答应理赔，又为什么临时变卦了呢？

在法庭上，他们给出拒赔理由有这么两条：一是保险合同上没有看到被保险人的亲笔签名，根据《保险法》规定，此合同应无效骨折后肺部感染赔偿问题 ；二是即使顾星宇的确是被保险人，但他并非由于意外伤害而死亡，死亡条件与保险合同约定不符。至于双方之前去鉴定中心咨询因果关系问题则属于“咨询”，而非“鉴定”，咨询结果也只是表明肺部感染与死亡有因果关系，而不是骨折与死亡有因果关系，骨折并不是顾星宇死亡的近因。保险公司还特意从网上下载了3篇关于老年人骨折对肺部感染的预防和护理的资料，证明目前这种预防和护理已很成熟，只要注意护理的卫生、通风以及适当活动都可以保证护理的成功率。顾星宇意外伤害骨折后并不一定会导致肺部感染，即使肺部感染也不一定会导致死亡。

没有签名依然有效

先看第一条，为保证被保险人的生命安全，我国旧版《保险法》规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人“书面同意”并认可保险金额的，合同无效。但新《保险法》已有了新的表述，具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”。因此即使没有顾星宇老人的亲笔签名，也不能简单认定保险合同无效。

更何况敬老院为其所护理老人向都邦保险投保团体险时，双方对各自的权利和义务都是明知的，敬老院的投保行为符合被保险人的利益，并不存在《保险法》所规定的侵害被保险人利益的道德风险的可能，而且敬老院已按规定交纳了保险金，保险合同理应有效。

意外骨折是死亡诱因

那保险公司提出的第二个拒赔理由又是否成立呢？

法院认为，导致顾星宇死亡的原因有两个，意外骨折和肺部感染。确认保险责任承担与否关键是老人死亡原因是意外骨折还是肺部感染。

《保险法》中的近因原则是解决这一问题的核心依据。所谓近因是指对造成保险标的损失起决定作用的，有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的数个原因连续发生，前因与后果间有因果联系且未中断，则数个原因都是在第一个原因的引发下不可避免的发生的；若各原因虽有先后之分，但是不存在任何时间上或者空间上的因果关系，则因果关系断裂。

本案从表面看来，似乎是肺部感染强行介入了保险事故发生原因，从而切断了最初原因骨折和死亡之间的联系。但法院从相关医学专家处了解到，在实际生活中，老年人由于骨质疏松，对病毒细菌的抵抗力也较弱，因此摔跤后极易骨折，一旦骨折势必卧床不起，这又极易引发肺部感染，进而导致死亡，这之间存在因果联系的可能性非常高。

因此法院认为，意外骨折和肺部感染都是顾星宇死亡的原因，两者连续发生且有先后之分。骨折虽不是死亡的直接原因，但确实导致肺部感染引发死亡，骨折、肺部感染和死亡之间具有先后的因果联系，骨折是死亡的诱发因素。如果仅因为直接导致死亡的肺部感染不是保单规定的非意外事故而拒赔，显然有违公平原则。

尽管法院驳回了保险公司拒赔的理由，但却并没有让保险公司承担全部赔偿责任。因为如果顾星宇纯粹是由摔跤导致死亡，那么保险公司当然应该承担全部赔付责任，但事实上顾星宇意外骨折并不是导致其死亡的近因，如果保险人承担全部的保险责任，显然也有失公允。

最后从公平合理原则出发，法院判决都邦保险承担意外伤害身故赔偿金30％，也就是12000元的赔付责任。”

扬子晚报报道骨折后肺部感染赔偿问题 ，去年11月13日下午，杭州上城区皮市巷一位94岁高龄的蒋老太，因为围观一场邻里纠纷，结果意外身亡。昨天，这起离奇纠纷在上城法院开庭，被索赔40万元的被告母女则否认曾辱骂过老太太。

家属观点：“老太太以前身体非常好，每天楼上楼下跑四五趟，还要买菜烧饭。没有她们辱骂，老太太就不会气得摔倒，没有摔倒就不会骨折，没有骨折就不会手术，没有手术就不会感染导致死亡……”

咱们回顾一下事情发展：首先是老太家属的陈述：

皮市巷221号是一幢老房子，蒋老太生前就住在这里。单元楼下摆了几个便民摊位，有开锁配钥匙的，也有修剪裤脚的。吴女士正是裁缝摊的老板娘。事发当日，一对母女赶到吴女士摊上剪裤脚，其间，吴女士和这对母女起了争执。

蒋老太女儿说：“老太太看不下去了，就好心劝架，不料反遭这对母女的辱骂。”

“那些话很难听，反正骨折后肺部感染赔偿问题 你们是没听到过。骂我奶奶‘多管闲事的老不死’‘早就好死了’。我奶奶是94岁的人了，哪里吃得消她们这么骂的骨折后肺部感染赔偿问题 ？当场气得就摔倒了！”蒋老太孙子说。

吴女士见老太太摔倒在地，便拉住那对母女不让走，并报了警。“股骨骨折，这么大年纪了，手术后肺部感染，不幸去世了……”家属说。

被告母女：老太太是被街坊撞倒

“歪曲事实！”被告母女的委托律师答辩称，吴女士见母女俩是外地人，起初不承认质量问题，发生争执后辱骂了她们，进而发生扭打。

“当时有两名男子冲上来，表面上是劝架，实际上是推搡我的当事人，手都打到胸口这里了！骨折后肺部感染赔偿问题 他们冲上来时，老太太摔倒了。老太太不是被气得摔倒的，而是被冲上来的人带倒的。”被告律师说，母女俩也不至于辱骂高龄老人，这不符合常理。

“有人喊老太太摔倒了。母女俩才知道有老太太在边上。”被告律师表示，“况且被告面对的是两男一女，一直是被动挨打。”

被告律师分析，老人的死亡也与摔倒没有关联，“死亡原因是肺部感染，并非骨折导致死亡，也许是照顾不周或者治疗不当引起的呢？”

“你这是臆测！就是年纪大的人受不了气，受人辱骂，气血上来，然后倒地。”原告反驳。

裁缝摊老板娘：老太太边上当时没人

蒋老太家属请来了吴女士作证。吴女士称，顾客辱骂了老太太。在一份手写的情况说明上，吴女士更是直接表述称，老太太被辱骂后气得一屁股坐到了地上。

“那你在公安笔录上怎么说没看到老太太倒地？你跟公安说的话真实吗？”被告律师当场质问。

吴女士于是改口，称没看到老太太倒地，但吵架的人离老太太有一定距离。“我们在通道左面，老太太在右面。劝架的两个街坊也没从老太太身边走过。”

“证词前后矛盾，说法不可信！”被告律师反驳。

被告方请来皮市巷居民张女士作证。张女士说，当时路过裁缝摊，看到老板娘和顾客争吵，后来有两个男人加入，“没听到顾客骂老太太，也没看到有老人倒地。”

法官问蒋老太女儿：“你们怎么推定老太太是被气死的？”

“妈妈住院时说‘我是被气倒的，她们骂得很难听’。”小女儿呜咽着说，“本来老太太住院，她们来看看，表示下歉意，我们也不会上法庭的……”

“老太太不幸去世，我们也很遗憾，但在法律上和我们没有关系。”被告反驳。

因被告拒绝调解，该案将择期宣判。

首先，有没有被辱骂，所谓的证人是裁缝店老板娘吴女士，而这个人按新闻描述，口供却反复无常，并且，吴女士承认了她辱骂了被告母女。而路人张女士却没有看到顾客辱骂老太太，老太的女儿也只是推测的。

并且，蒋老太的死因是：死亡原因是肺部感染，并非骨折导致死亡。当初如果索赔的数额不大，被告估计会同意调解，索赔数额40万，想调解估计是不可能的。