工伤纠纷结算承诺书
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工伤方面的承诺书原工伤纠纷结算承诺书 我单位职工xxx工伤纠纷结算承诺书 ,身份证号xxxxx,于x年月日,因工受伤,工伤认定书号为XXXX,现按照国家标准赔偿XXX一次性伤残补助金,一次性工伤医疗补助金,一次性伤残就业补助金XXX元。双方签字结算后,终止劳动关系,单位不再就本次工伤问题进行任何形式赔偿。双方签字同意后生效。
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协议人:xxxxx厂(以下简称甲方)
协议人:XXX(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____工伤纠纷结算承诺书 ,乙方在工作工伤纠纷结算承诺书 的车间厂房盖瓦时工伤纠纷结算承诺书 ,不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗15日,并支付工伤纠纷结算承诺书 了全部医疗费用。____年____月____日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计XXX元整(小写);
二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。
甲方:乙方:
____年____月____日____年____月____日