医疗纠纷调解申请书患者版

如何写 医疗纠纷 调解 申请书范文 任何事物都有自己的对立面医疗纠纷调解申请书患者版 ，当然写调节申请书也一样医疗纠纷调解申请书患者版 ，就像一方当事人起诉，另一方当事人进行答辩，但是双方所站的角度不同，维护的利益也不同。 1、从患者的角度医疗纠纷调解申请书患者版 ： 医疗纠纷调解申请书(患方) 一、患方当事人基本情况 患者姓名 性别 年龄 身份证 号 电话 家庭住址 委托 代理 人姓名 电话 与患者关系 二、申请调解的纠纷事实： 某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵 遗嘱 进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。 三、申请调解的争议要点及理由： 针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失 四、申请调解的 赔偿金 额： 本案件申请赔偿的损失包括： 医疗费用 、交通费、补助费、身体残疾补助金等 特申请 某某医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人：患者姓名 申请日期：某年某月某日 2、从医疗机构的角度： 医疗纠纷调解申请书(医方) 一、医方当事人基本情况 医方当事人单位名称 地址 法定代表人姓名 职务 电话 委托代理人姓名 职务 电话 二、申请调解的纠纷事实： 三、申请调解的争议要点及理由： 四、申请调解的赔偿金额： 特申请 某某 医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人：医疗机构名称 申请日期：某年某月某日 其实，无论是从患者角度还是从医疗机构的角度去写医疗纠纷调解申请书，医疗纠纷调解申请书范文的整体结构主要由三大部分组成：基本信息、纠纷发生的真实情况及申请调解的事由。只是在整体结构下填写的事由需要依据自己需要维护的利益去补充。但是当事人双方的目的主要是定争止纷，第三方调节机构在调解的过程中须谨遵“以事实为依据，以法律为准绳”，公平、公正、公开地处理该纠纷。

一、 医疗纠纷 民事调解书范本 甲方： 医院 乙方(患者或患者近亲属)： 患者基本情况： 姓名：　 性别： 年龄：住址： 住院号： 经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议： 1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议医疗纠纷调解申请书患者版 的原因和责任医疗纠纷调解申请书患者版 的情况下自行协商解决。 2、甲方自愿赔偿乙方： 3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切 诉讼 权利。 4、 违约责任 ：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付 违约金 　 元。 5、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。 甲方： 乙方： 年月日 二、医疗纠纷的调解流程怎么走 医疗纠纷调解办公室受理医疗纠纷医患双方的调解申请，履行调解处理职责： 1、组织医疗纠纷调查，收集相关资料，了解医患双方的意图。 2、宣传相关法律、 法规 、规章和医学知识，引导医患双方依据事实和法律公平解决纠纷，防止矛盾激化。 3、必要时邀请相关医学、法律专家分析纠纷情况，并向纠纷双方公布专家意见。 4、调解程序 (1)调委会应当指定1名或2名 人民调解 员主持调解，医患双方当事人对调解员提出回避要求理由成立的，应当予以调换; (2)医患双方当事人可聘请 律师 或委托 代理 人参加调解; (3)调解应当在专门设置的调解场所进行; (4)调解人员进行调解时应当做好调解笔录。 5、经调解达成协议的医疗纠纷，按照双方当事人达成的协议制作书面调解协议书。 6、经调解未达成协议的医疗纠纷，告知其他解决途径。 7、分析医疗纠纷形成的原因，向医疗机构提出医疗纠纷防范意见和建议。 8、为患者及其家属提供医疗纠纷调解咨询服务。 医疗纠纷民事调解书 其实内容是比较简单的，只要把双方的基本信息以及经过调解达成的协议写清楚即可，并且调解书一旦双方签字即刻发生法律效力，因此要提醒大家，签订调解书的时候一定要注意，千万不能随便签字，否则容易给自己造成不必要的麻烦。

一、 医疗纠纷 人民调解 申请书（医方） 医疗机构名称：××× 医责险保公司：××× 医疗机构地址：××× 级别：三级、二级、一级、门诊部医务室、其医疗纠纷调解申请书患者版 他 性质：公立、民营、合资、外资 法定代表人姓名：××× 机构代码：××× 委托 代理 人姓名：×××职务：×××联系电话：××× 当事科室：×××案发日期：×××申请日期：××× 当事医师姓名：×××职称：×××学历：×××执业年限：×××性别：×××任职：正式职工、返聘、外请、多点执业 患者姓名：×××性别：×××年龄：×××就诊科室：××× 患方联系人：×××与患者联系：×××联系电话：××× 委托调解事由（简要诊治经过医疗纠纷调解申请书患者版 ，对本案医疗纠纷调解申请书患者版 的认识及处理意见）： 经我院 医疗事故 委员会讨论，针对此患者我院在诊疗环节中存在一定不足，请医调委领导协调解决为盼！ 医疗机构：（公章或签名） 申请日期： 年 月 日 二、医疗纠纷人民调解申请书（患方） 患者姓名：××× 身份证 号：×××性别：×××住址：×××年龄：×××单位：×××职业：××× 委托代理人姓名：×××联系电话：×××与患者关系：×××职务：×××地址：××× 申请日期：×年×月×日 医疗机构名称：×××就诊科室：××× 有关事实经过： 医疗损害 责任及理由： 具体请求（索赔金额）： 申请人签字 申请日期： 年 月 日 三、申请仲裁的条件 1、有仲裁协议。 仲裁协议既是当事人授权仲裁机构解决争议的依据，也是排除法院司法 管辖权 的依据。因此，当事人之间订有仲裁协议是当事人申请仲裁的必要前提，如果没有仲裁协议，而只有一方当事人的仲裁申请，仲裁委员会不得受理。 2、有具体的仲裁请求和事实、理由。 即申请人请求仲裁委员会予以保护的合法权益以及要求被申请人履行实体义务的具体内容。当事人申请仲裁后，其所提出的仲裁请求是否合理，所依据的事实是否真实，理由是否正确，需要由仲裁委员会进一步确定，当事人提出仲裁申请时，只要提出具体仲裁请求和事实、理由即可。 3、属于仲裁委员会的受案范围。 当事人申请仲裁解决的争议事项必须属于《 仲裁法 》第2条规定的范围，并且不属于《仲裁法》第3条规定的不能仲裁的事项。