交通事故车损起诉状

交通事故车损起诉状 （一）

原告：姓名交通事故车损起诉状 ，性别，民族， 年 月 日生，住

被告：姓名，性别，民族，成年，住

被告：×× 公司

住所地：

法定代表人：

被告：×× 保险公司 ×× 分公司

住所地：

法定代表人：

诉讼请求：

请求法院判决三被告赔偿原告交通事故车损起诉状 的经济损失 元人民币。

事实和理由：

× 年× 月× 日，原告乘坐由原告所有的汽车（车牌号为 ）在×× 高速公路上行驶时，被×× 驾驶的车牌号为×× 的`汽车（此车属×× 公司所有，由中国×× 保险 公司 承保）追尾，此事故造成原告的汽车后部损坏。经公安部门进行责任认定，被告×× 应对此事故承担全部责任，原告无责任。× 年× 月× 日，×× 保险公司定损员对原告的车辆进行检测后出具交通事故车损起诉状 了定损报告，认定损失金额为人民币 元 。

被告×× 作为直接侵权行为人，应该对给原告的经济损失承担赔偿责任交通事故车损起诉状 ；被告×× 公司作为车主，应该和被告×× 共同承担责任；×× 保险公司×× 分公司是肇事车辆参加强制责任保险的承保公司，对于原告的经济损失应当在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。

据此，原告为维护自身的合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

× × 人民法院

起诉人

交通事故车损起诉状 （二）

原告： 琚，男，汉族， **年**月**日

出生，住安阳市北关区桃村口村 120 号，身份证号：****，联系电话：****。

被告 : 张，男，汉族，住河北省邯郸市临漳县柳园镇后三村新创路 10 号，身份证号：****，联系电话： ***** 。

被告： 泰山财产保险股份有限公司邢台中心支公司（以下简称泰山财产保险公司），注册号：******

住所地：河北省邢台市桥东区泉南大街 55 号紫晶天域官邸小区 2 号楼 502-506 室

法人代表：任建平 职务经理。

诉求请求：

一、判令被告张玉林、泰山财产保险公司向原告支付医疗费 7499.54 元、药费 47 元、住院伙食补助费 450 元、交通费 300 元、营养费 270 元、护理费 1404 元、误工费 626 元、车损 2000 元、拖车费 300 元，共计 12896.54 元；

二、诉讼费由被告承担。

事实与理由：

20**年 11月 2日

18时，原告张玉林驾驶冀

DNR556

小型普通客车由北向南行驶到事发路段时与由东向西横过道路琚宾法驾驶的电动三轮车发生交通事故，致使原告琚宾法受伤，车辆受损。安阳县公安交通警察大队对本次事故作出了事故认定，( )认定被告张玉林负事故的主要责任。事故发生后，原告被送往安阳市第三人民医院住院治疗 9 天，原告驾驶车辆报废，原告各项损失共计 12896.54 元。截至今日，被告张玉林及其所投保的泰山财产保险公司未支付原告任何费用。无奈，原告为维护自己合法权益，特向贵院提起以上诉求，望法院能依法裁判！

此致

安阳县人民法院

具状人：

交通事故车损起诉状 （三）

原告：孙某，男，年 月 日出生，汉族，现住： 市 ，身份证号： 联系电话：

被告：王某，男， 年 月 日出生，现住： ，身份证号： 联系电话：

被告： 某某保险公司，法定代表人： 地址： ，联系电话：

诉讼请求

1、依法判令被告赔偿原告因交通事故各项损失 元人民币。其中，医疗费： 元；误工费： 元；护理费：元；住院期间伙食补助费： 元；营养费：元；交通费： 元；残疾赔偿金： 元；被抚养人生活费： 元；车损费： 元；精神损害赔偿金：元；鉴定费：元；（丧葬费：元；死亡赔偿金： 元）。

2、由第二被告在交强险限额范围之内承担赔偿责任。

3、案件受理费有两被告承担。

事实与理由

年 月 日，第一被告驾驶 型车行驶至 ，将顺行的原告驾驶的 发生相撞，至原告受伤，车辆受损。原告被送至 医院就诊。经 交警责任认定由被告负事故的主要责任，原告负事故的次要责任。第一被告在第二被告处投保交强险，依法应当在机动车第三者强制保险责任限额范围内予以赔偿。

为维护原告的合法权益，特依法诉至法院，望判如所请。

此 致

人民法院

具状人：

年 月 日

依法维护当事人交通事故车损起诉状 的合法权益交通事故车损起诉状 ，捍卫法律的尊严。以下是交通事故车损起诉状 我精心为大家整理的交通事故财产损失起诉状交通事故车损起诉状 ，推荐给大家参考，欢迎大家前来阅读。

交通事故财产损失起诉状 ：篇一

原告：xx，女，汉族，1970年8月24日出生，住北京市朝阳区双桥x号x楼x号，系此事故京Nxx-xx小型越野客车所有人,

电话：6581xx-xx。

诉讼代理人：赵小虎，北京汉威律师事务所律师，电话：13911618589。 被告：秦xx，男，汉族，1960年x月x日出生，北京市朝阳区和平街x区x号，系此事故京J0xx-xx5轿车驾驶人及所有人,

电话：1361xx-xxx-xxx。

被告：中国xx-xx保险股份有限公司北京市分公司，

地址：北京东城区朝阳门北大街xx号，

法定代表人(负责人)：王xx， 电话：5819xx-xx，邮编：100020。

请求事项：

1、 请求人民法院依法判令秦xx因交通事故所产生的车辆事故损失

xx-xxx-x元(拖车费xx元+修理费xx-xxx元)。由被告中国xx-xx保险股份有限公司北京市分公司在交强险范围内支付车损2000元。

2、 判令被告承担本案的诉讼费。

事实和理由：

2011年1月18日11时55分许，原告的驾驶员张xx驾驶京N00xx-x小型越野客车在朝阳公园南路由西往东方向正常行驶，行至朝阳公园南路郡王府地段遇秦xx驾驶的京J07xx-x轿车由东向南转弯驶来并遭其车碰撞，

造成我车严重损坏;事故发生后，北京市公安局交管局朝阳交通支队东外大队对此事故依法作出第35xx-xx号交通事故责任认定书认定：“秦xx担此事故的全部责任，张xx无责任”。原告为此事故支付交通事故车损起诉状 了xx-xxx元(拖车费230元车辆修理费xx-xxx元)。

中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司曾为京J07xx-x轿车办理保单号为PDAA201511010872xx-xxx-x的交强险，应承担相应的理赔责任。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且此次交通事故给原告造成了巨大的经济损失，原告多次联系被告协商赔偿问题无果，据此，原告为维护自身合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》第七十五条、《中华人民共和国物权法》第六十四条、六十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及相关法律特向贵院提起诉讼，请贵院判准原告的诉讼请求!

此致：

北京市朝阳区人民法院

具状人：xx-x

年 月 日

交通事故财产损失起诉状 ：篇二

原告：李××，男，1988年11月10日出生，汉族，长春××集团吉源建设股份有限公司木工班技工，现住长春市朝阳区清河街道万宝小区。 委托代理人：侯国宇律师，吉林申和律师事务所律师

被告：王×红，男，1984年9月13日出生，汉族，出租车司机，现住农安县××乡 被告：王×涛，男，看着民间借贷民事起诉状。1970年3月16日出生，汉族，个体车主，现住长春市朝阳区西昌小区××栋6门716室。电话××，×× 被告：吉林省××出租汽车有限责任公司，住所地：长春市绿园区××街××小区，刑事附带民事起诉状 。经营场所地：长春市西四马路××号××房地产3楼。

法定代表人：朱××，总经理

联系电话××，××

被告：宋××，男，1969年8月3日出生，汉族，出租车司机，现住长春市宽城区黑水路。电话××。

被告：长春市××出租汽车有限公司，住所地：长春市宽城区新月花园××栋××室。 法定代表人：高××，总经理

联系电话×× 被告：××财产保险股份有限公司长春中心支公司，听听附带民事诉讼状。住所地：长春市朝阳区西安大路××号××广场1号楼12层××号。

负责人：刘××，经理

联系电话××

诉讼请求

1、判决五被告赔偿原告医疗费.30元，护理费2017.2元(67.24元×2人×9天+67.24元×12天)，住院伙食补助费1050元(50元×21天)，误工费元400元×67天)，营养费2000元，交通费1000元，住宿费408元，精神损害抚慰金元，扣除已付2000元，以上合计79,457.5元;

2、判决五被告赔偿原告残疾赔偿金、后续治疗费(待鉴定后确定);

3、判决被告××财产保险股份有限公司长春中心支公司在保险限额内承担赔偿责任;

4、诉讼费、鉴定费、律师代理费等费用由五被告承担。

5、判令被告赔偿车辆停运期间损失10783.92元;

6、判令被告承担本案一切诉讼费用。

事实及理由

2011年7月25日19时许，被告王×红驾驶吉AZ20××号捷达出租车沿解放大路由东向西行驶至万宝街交汇处时，因违反禁令标志向左转弯，与被告宋×明驾驶的吉AZ83××号捷达出租车相撞，在人行步道上等信号灯的原告撞伤。经医院诊断，原告头部开放性颅脑损伤、左侧顶骨凹陷性骨折、气颅症等多处损伤。经认定，此次交通事故被告王×红承担主要责任，被告宋××承担次要责任，原告无责任。

被告王×涛系王×红驾驶吉AZ20××号捷达出租车车主，依法应承担赔偿责任。被告吉林省××出租汽车有限责任公司西吉AZ20××号捷达出租车的挂靠公司，依法应承担连带赔偿责任。被告长春市强生出租汽车有限公司系宋××驾驶的吉AZ83××号捷达出租车车主，依法应承担赔偿责任。被告××财产保险股份有限公司长春中心支公司，作为两辆出租车的保险人，应在保险限额内承担赔偿责任。

被告的行为给原告造成了巨大的人身损害和经济损失，并造成了一定的精神损害，为维护原告的合法权益，故诉至法院，请依法判决。

2015年4月18日原告罗忠厚驾驶深圳市海怡出租车公司粤BGC508出租车与被告杨福康驾驶粤BOM636车辆发生碰撞。事故发生后经深圳市公安交通警察支队福田大队认定被告方司机杨福康负全部责任。原告罗忠厚所驾驶的车辆因事故造成损坏经中国平安财产保险股份有

限公司定损为10482 元，损坏后送到修理厂修理，2015年4月29日修理完毕交给原告罗忠厚行驶。

原告认为：被告杨福康在行车中未确保安全行车，与原告车辆发生追尾，致使原告车辆损坏并造成车辆无法正常营运，由此造成的.车辆停运损失，被告理应承担民事赔偿责任。被告薛会群作为车主理应对肇事司机杨福康的行为承担连带责任。原告的车辆是从事出租营运的，由于被告的肇事行为致使原告的车辆停止营运12天，损失十分惨重。根据我国《民法通则》第117条之规定，损坏国家的、集体的或他人财产的，应当恢复原状或者折价赔偿。受害人因此遭受其他重大损失的，侵害人并应当赔偿损失。以及《最高人民法院关于交通事故中的财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复》中指出的交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆用于旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失，交通事故责任者应当予以赔偿。据此，原告请求人民法院判决两被告赔偿原告的停运损失。

此致

公主岭市人民法院

起诉人：

年 月 日

交通事故财产损失起诉状 ：篇三

通事故财产损失起诉状

原告：陈XX，男，汉族，1954年1月26日出生，现住榆次区修文镇陈侃村幸福路东151号。

被告：郭X，男，汉族，40岁，现住清徐县集义乡桃园堡村，电话：

被告：郭XX，男，汉族，1984年12月5日出生，现住清徐县集义乡桃园堡村新村街11号。

被告：中国人民财产保险股份有限公司太原分公司

地址：太原市小店区南内环238号。

诉讼请求

1、依法判令三被告共同赔偿原告经济损失30000元整;

2、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由

2011年5月22日12时，被告郭XX驾驶被告郭荣的晋KA7956号货车由西向东行至108线陈侃村至清徐路段时与王XX驾驶的晋KB0453货车及彭XX驾驶的晋KA0830货车相继发生碰撞，后晋KA7956号货车将路边原告的房屋撞坏。事故发生后，晋中市交-警支队事故大队作出事故认定书，认定被告郭XX负事故全部责任。2011年6月2日，经交-警队委托晋中市物价局价格认证中心作出市价认字2011第831号价格鉴定结论书，认定原告房屋的损失价值为30000元。后原告以此向被告主张赔偿，但遭到拒绝。

1

原告认为，公民合法的财产权利受法律保护，被告郭XX驾驶车辆撞坏原告房屋，应当承担相应的民事赔偿责任;被告郭X作为肇事车车主应承担连带赔偿责任;被告中国人民财产保险股份有限公司太原分公司作为该车辆的保险人应当在保险责任范围内承担赔偿责任。

因此，为了维护原告的合法权益，根据《民事诉讼法》规定，特诉至贵院，请求支持原告的诉讼请求。

此致

榆次区人民法院

具状人：陈XX

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民 事 诉 状

原告：

被告一：

被告二：安徽省 海事局住所地：

法定代表人：

电话：

被告三：中国人寿财产保险股份有限公司 中心支公司

住所地：

负责人：

电话：0551-95519

诉讼请求：

1、请求人民法院依法判决被告一赔偿原告医疗费、交通费、车辆损失费等各项共计元（详见赔偿明细，三期费用及精神抚慰金等在鉴定后另行增加）交通事故车损起诉状 ；

2、被告二对上述损失承担连带赔偿责任；

3、被告三在道路交通事故强制保险和机动车第三者责任保险限额内直接向原告承担赔偿责任；

4、诉讼费用由上述各被告共同承担。

事实和理由：

事故发生的经过；人员受伤治疗的情况；交通事故责任认定书的情况；保险情况；协商情况；

经多次治疗，原告病情趋于稳定，现已符合做伤残鉴定的条件，原告为了维护自身的合法权益，现依据民事诉讼法第一百一十九条提起诉讼，要求各被告承担相应的责任，请法庭判若所请。

此致

人民法院

具状人：

二0一四年 月 日

注：诉状的重点在于你的诉讼请求。

附件：

赔偿明细

1、医疗费：960元

2、交通费：764元

3、车辆损失费：2500元

4、伤残赔偿金：23114*20*11%=50850.8元

5、误工费：720天*（8440元/月÷30）=202536元

6、护理费：180天*101.5元/天=18270元

7、营养费：180天*30元/天=5400元

8、精神抚慰金：10000元

9、被抚养人生活费：5725元/年*13年*11%=8186.75元

10、鉴定费和鉴定交通费：1330+500=1830元

如果交通事故车损起诉状 我们遇到交通事故受到伤害时，可以书写起诉书起诉交通事故车损起诉状 他。以下是：交通事故起诉状范文，希望对大家有帮助!

模板一

原告：李某，男， 年 月 日出生，汉族， 省 县人，现住，身份证号： 电话：

被告一：王某， 男， 年 月 日出生，汉族， 省县人，现住 ，身份证号： ，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费9000元、护理费7697.3元、交通费940元、住院伙食补助费4350元、营养费540元、后续治疗费5000元、伤残等级司法鉴定费680元，共计 元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

2011年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云A6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。

该事故经 县公安交通警察大队出具 字[2011]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。

(见证据1)云A6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为 。

(见证据6)

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云A6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往 医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。

经诊断，本次交通事故造成原告 骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。

(见证据2)

原告李某于2011年12月1日经 神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费2000元，自受伤之日起全休4个月。

”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。

据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的`基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院

具状人：

年 月 日

　 　模板二

交通事故赔偿起诉书(对方全责)原告：xxx 男 xx岁 汉族 党员身份证号：户口所在地：现住址：工作单位：联系方式： 手机号或电话号(可以随时联系上)被告：姓名、性别、年龄、民族、身份证明： 对方身份证号或驾照号住址：工作地址：联系方式： 手机号或电话号(可以随时联系上)案由：道路交通事故人身损害赔偿纠纷 (这项必须有)诉讼请求：1、判令被告向原告支付医疗费 元;2、判令被告当庭向原告赔礼道歉;3、本案诉讼费由被告承担;事实与理由：20XX年X月XX日21时45分，被告所驾驶的车牌为 xxxxx 黑色丰田小轿车，停放在东城区xxxxx大街xx号门前非机动车道左侧，车头向西、车尾向东;原告驾驶电动自行车由东向西正常行驶，此时被告在开启前右侧车门时，将原告左手和左腿撞伤;随后原告拨打122报警，经东城交通支队东四大队事故认定，被告承担此次事故全责，原告无责;因被告当时态度傲慢，无任何歉意表示，原告只能自行就医;后经北京XX医院急诊科诊断为：外伤后神经反应，左手软组织损伤(诊断证明附后)。

X月X日原告就医疗费赔偿联系被告，而被告一直无故拖延，至今二十多天也未履行赔偿责任;鉴于被告的这种行为，显然未诚意对待;据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致北京市东城区人民法院具状人：XXX (原告签字)20XX年X月XX日附件：1、东城交通支队东四大队道路交通事故认定书(复印件)2、北京XX医院诊断证明书(复印件)3、医院X光检查申请单、就诊记录(复印件)4、医院收费发票(复印件)5、原告身份证(复印件)以上就是一个交通事故赔偿起诉书(对方全责)模板，通过交通事故车损起诉状 了解这个模板，我们对交通事故赔偿也有交通事故车损起诉状 了一定的了解。

通过这个起诉书，这样就更具有法律效益，也可以更好的保证自己的合法权益。

在驾驶汽车时，还是要以稳为主，要严格遵守交通规则，这样就可以避免交通事故的发生。

发生一起交通事故，不仅仅是涉及到两个人，两辆车，它更是涉及到两个家庭的生活，所以要谨慎行车。

模板三

交通事故民事诉讼书》原告：王×，女，汉族，生于 1954年 3 月25 日，兰州××有限公司职工。

住址：兰州市××路××号101室，电话：×××××被告：胡×，男，汉族，甘肃××有限公司驾驶员。

住址：兰州市××路××号672室，被告：甘肃××有限公司。

法定代表人：李×住所：兰州市××路××号。

邮编：730030 电话：××××诉讼请求：一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000 元(具体详见清单);二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元;三、赔偿原告助动车损失费6000 元;四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：2006年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经兰州市××路与××路交叉路口时，遭遇被告胡×驾驶的小客车(牌号为甘A×××××)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。

事故发生后原告被送往兰州市第二人民医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。

后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。

原告又于2006年6月18日，经甘肃××鉴定中心伤残评定，确认 “路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残” (见证据2)。

又于2006年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告胪脑受伤，兰州市第二人民医院于2006年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。

现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。

且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致兰州市××区人民法院具状人(签名)：2006年×月×日附件：1、本诉状副本 2 份。

2、证据 10 份，共 13 页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。

交通事故起诉状范本二民事起诉状原告：乙x，女，汉族，生于 19xx年xx月xx日，原在xx有限公司工作住址：xx路xx花苑xx号xxx室，电话：xxxxxxxx被告：甲×，男，汉族，上海xx有限公司驾驶员被告：上海xx有限公司法定代表人：李x住所：上海市xx路xx号邮编：200030 电话： xxxxxxxx诉讼请求：一、判令被告赔偿原告各项损失xx 元;(附清单)二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费： 20000元;三、赔偿原告助动车损失费： 5000 元;四、律师代理费4000元由被告承担;五、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：200x年xx月xx日下午xx:xx，当原告乙在上班途中，骑助动车正常行经xx路、xx路路口时，遭遇被告甲驾驶的小客车(牌号为沪A*xxxxx)右转弯撞击，致使原告乙头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告乙的助动车严重损坏。

事故发生后原告乙被送往市六人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。

后经××公安分局交巡警支队认定，被告甲对上述事故承担全部责任，原告乙无责任(见证据1)。

原告又于200x年xx月xx日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认 “路交通事故致(事故后出现的病遗症)，属十级伤残” (见证据2)。

又于200x年xx月xx日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告乙胪脑受伤，市六人民医院于200x年xx月xx日出曾出具入院通知书，要求原告乙应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告乙经济窘迫而被告甲拒绝作任何赔偿的情况下，原告乙不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。

现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告甲处。

且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失5000元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致上海市**区人民法院原告：(签名)200x年xx月xx日附件：1、本诉状副本 2 份。

2、证据 xx 份，共 xx 页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。

通常情况，民事起诉状的格式是一定的，具体参照格式，把诉讼请求、事实和理由简洁地写清楚明白，受案人民法院全称，落款日期即可。