交通事故对方全责起诉书格式

如果我们遇到交通事故受到伤害时交通事故对方全责起诉书格式 ，可以书写起诉书起诉他。以下是：交通事故起诉状范文，希望对大家有帮助!

模板一

原告：李某，男， 年 月 日出生，汉族， 省 县人，现住，身份证号： 电话：

被告一：王某， 男， 年 月 日出生，汉族， 省县人，现住 ，身份证号： ，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费9000元、护理费7697.3元、交通费940元、住院伙食补助费4350元、营养费540元、后续治疗费5000元、伤残等级司法鉴定费680元，共计 元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

2011年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有交通事故对方全责起诉书格式 的云A6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。

该事故经 县公安交通警察大队出具 字[2011]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。

(见证据1)云A6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为 。

(见证据6)

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云A6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往 医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。

经诊断，本次交通事故造成原告 骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。

(见证据2)

原告李某于2011年12月1日经 神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费2000元，自受伤之日起全休4个月。

”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。

据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的`基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院

具状人：

年 月 日

　 　模板二

交通事故赔偿起诉书(对方全责)原告：xxx 男 xx岁 汉族 党员身份证号：户口所在地：现住址：工作单位：联系方式： 手机号或电话号(可以随时联系上)被告：姓名、性别、年龄、民族、身份证明： 对方身份证号或驾照号住址：工作地址：联系方式： 手机号或电话号(可以随时联系上)案由：道路交通事故人身损害赔偿纠纷 (这项必须有)诉讼请求：1、判令被告向原告支付医疗费 元;2、判令被告当庭向原告赔礼道歉;3、本案诉讼费由被告承担;事实与理由：20XX年X月XX日21时45分，被告所驾驶的车牌为 xxxxx 黑色丰田小轿车，停放在东城区xxxxx大街xx号门前非机动车道左侧，车头向西、车尾向东;原告驾驶电动自行车由东向西正常行驶，此时被告在开启前右侧车门时，将原告左手和左腿撞伤;随后原告拨打122报警，经东城交通支队东四大队事故认定，被告承担此次事故全责，原告无责;因被告当时态度傲慢，无任何歉意表示，原告只能自行就医;后经北京XX医院急诊科诊断为：外伤后神经反应，左手软组织损伤(诊断证明附后)。

X月X日原告就医疗费赔偿联系被告，而被告一直无故拖延，至今二十多天也未履行赔偿责任;鉴于被告的这种行为，显然未诚意对待;据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致北京市东城区人民法院具状人：XXX (原告签字)20XX年X月XX日附件：1、东城交通支队东四大队道路交通事故认定书(复印件)2、北京XX医院诊断证明书(复印件)3、医院X光检查申请单、就诊记录(复印件)4、医院收费发票(复印件)5、原告身份证(复印件)以上就是一个交通事故赔偿起诉书(对方全责)模板，通过了解这个模板，我们对交通事故赔偿也有了一定的了解。

通过这个起诉书，这样就更具有法律效益，也可以更好的保证自己的合法权益。

在驾驶汽车时，还是要以稳为主，要严格遵守交通规则，这样就可以避免交通事故的发生。

发生一起交通事故，不仅仅是涉及到两个人，两辆车，它更是涉及到两个家庭的生活，所以要谨慎行车。

模板三

交通事故民事诉讼书》原告：王×，女，汉族，生于 1954年 3 月25 日，兰州××有限公司职工。

住址：兰州市××路××号101室，电话：×××××被告：胡×，男，汉族，甘肃××有限公司驾驶员。

住址：兰州市××路××号672室，被告：甘肃××有限公司。

法定代表人：李×住所：兰州市××路××号。

邮编：730030 电话：××××诉讼请求：一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000 元(具体详见清单);二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元;三、赔偿原告助动车损失费6000 元;四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：2006年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经兰州市××路与××路交叉路口时，遭遇被告胡×驾驶的小客车(牌号为甘A×××××)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。

事故发生后原告被送往兰州市第二人民医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。

后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。

原告又于2006年6月18日，经甘肃××鉴定中心伤残评定，确认 “路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残” (见证据2)。

又于2006年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告胪脑受伤，兰州市第二人民医院于2006年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。

现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。

且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致兰州市××区人民法院具状人(签名)：2006年×月×日附件：1、本诉状副本 2 份。

2、证据 10 份，共 13 页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。

交通事故起诉状范本二民事起诉状原告：乙x，女，汉族，生于 19xx年xx月xx日，原在xx有限公司工作住址：xx路xx花苑xx号xxx室，电话：xxxxxxxx被告：甲×，男，汉族，上海xx有限公司驾驶员被告：上海xx有限公司法定代表人：李x住所：上海市xx路xx号邮编：200030 电话： xxxxxxxx诉讼请求：一、判令被告赔偿原告各项损失xx 元;(附清单)二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费： 20000元;三、赔偿原告助动车损失费： 5000 元;四、律师代理费4000元由被告承担;五、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：200x年xx月xx日下午xx:xx，当原告乙在上班途中，骑助动车正常行经xx路、xx路路口时，遭遇被告甲驾驶的小客车(牌号为沪A*xxxxx)右转弯撞击，致使原告乙头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告乙的助动车严重损坏。

事故发生后原告乙被送往市六人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。

后经××公安分局交巡警支队认定，被告甲对上述事故承担全部责任，原告乙无责任(见证据1)。

原告又于200x年xx月xx日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认 “路交通事故致(事故后出现的病遗症)，属十级伤残” (见证据2)。

又于200x年xx月xx日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告乙胪脑受伤，市六人民医院于200x年xx月xx日出曾出具入院通知书，要求原告乙应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告乙经济窘迫而被告甲拒绝作任何赔偿的情况下，原告乙不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。

现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告甲处。

且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失5000元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致上海市**区人民法院原告：(签名)200x年xx月xx日附件：1、本诉状副本 2 份。

2、证据 xx 份，共 xx 页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。

通常情况，民事起诉状的格式是一定的，具体参照格式，把诉讼请求、事实和理由简洁地写清楚明白，受案人民法院全称，落款日期即可。

诉状交通事故对方全责起诉书格式 的框架包含：1.标题交通事故对方全责起诉书格式 ，2.正文交通事故对方全责起诉书格式 ，3.落款，4.时间。

第一、标题是固定的“民事起诉状”“民事诉状”都可以。

第二、正文是诉状中的重要部分。正文包含当事人身份信息，起诉的案由，诉讼请求（要求法院判决对方做什么、承担什么赔偿责任、赔多少钱等），事实和理由（具体经过和你认为对方应当承担的赔偿责任），起诉致函法院五个内容。

第三、落款写具状人：（原告姓名）

第四、起诉时间就是你提交诉状的时间。

第五、可以列明附件及内容

样式如下：

原告交通事故对方全责起诉书格式 ：xxx 男 xx岁 汉族 党员

身份证号交通事故对方全责起诉书格式 ：

户口所在地：

现住址：

工作单位：

联系方式： 手机号或电话号(可以随时联系上)

被告：姓名、性别、年龄、民族、

身份证明： 对方身份证号或驾照号

住址：

工作地址：

联系方式： 手机号或电话号(可以随时联系上)

案由：道路交通事故人身损害赔偿纠纷 (这项必须有)

诉讼请求：

1、判令被告向原告支付医疗费 元;

2、判令被告当庭向原告赔礼道歉;

3、本案诉讼费由被告承担;

事实与理由：

20XX年X月XX日21时45分交通事故对方全责起诉书格式 ，被告所驾驶的车牌为 xxxxx 黑色丰田小轿车交通事故对方全责起诉书格式 ，停放在东城区xxxxx大街xx号门前非机动车道左侧交通事故对方全责起诉书格式 ，车头向西、车尾向东;原告驾驶电动自行车由东向西正常行驶，此时被告在开启前右侧车门时，将原告左手和左腿撞伤;随后原告拨打122报警，经东城交通支队东四大队事故认定，被告承担此次事故全责，原告无责;因被告当时态度傲慢，无任何歉意表示，原告只能自行就医;后经北京XX医院急诊科诊断为：外伤后神经反应，左手软组织损伤(诊断证明附后)。

X月X日原告就医疗费赔偿联系被告，而被告一直无故拖延，至今二十多天也未履行赔偿责任;鉴于被告的这种行为，显然未诚意对待;据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

起诉状简介：

起诉状是刑事自诉案件的自诉人或民事、行政案件的原告向人民法院提出的指控被告的书状。公民、法人或其他组织向人民法院起诉，应当递交起诉状。

起诉状亦称“诉状”。是指公民或法人因自身合法权益遭受侵害而向人民法院提起诉讼请求的文书。根据诉讼的性质和目的不同，起诉状可以分为民事起诉状、行政起诉状和刑事自诉状三类。

起诉状造句：

1、起诉状，答辩状在法律程序中，分别由原告、被告或检举人和被检举人所做的连续的供述、辩解和反辩解。

2、第八十三条海事法院向当事人送达起诉状或者答辩状时，不附送有关证据材料。

3、第四十三条人民法院应当在立案之日起五日内，将起诉状副本发送被告。

4、本院受理李莉莉诉你离婚一案,依法向你公告送达起诉状副本、应诉及举证通知书、开庭传票、合议庭成员通知书。

5、本院受理黄镇东诉你离婚一案,现向你公告送达起诉状副本、应诉及举证通知书、开庭传票。

6、本院受理邵燕卫诉你离婚一案,依法向你公告送达起诉状、举证及应诉通知书、合议庭成员通知书、开庭传票、廉政监督卡。

7、深圳中级院已受理公司诉深达声、广州博融投资的起诉状及附件。

8、本院受理李英茂诉你离婚纠纷一案,现依法向你公告送达起诉状副本、应诉及举证通知书、当事权利义务告知书、合议庭成员通知书及开庭传票。

9、本院受理胡朋海诉你民间借贷纠纷一案,现依法向你公告送达起诉状副本、应诉及举证通知书、开庭传票、合议庭成员告知书及简转普裁定书。

10、彭丽群:本院受理熊冬平诉你离婚一案,现依法向你公告送达起诉状副本、应诉及举证通知书、合议庭成员通知、风险提示书、廉能监督卡及开庭传票。

交通事故起诉书怎么写

交通事故起诉书怎么写交通事故对方全责起诉书格式 ，交通事故是经常发生交通事故对方全责起诉书格式 的安全事故交通事故对方全责起诉书格式 ，对于交通事故没有办法协商解决的事情，人们一般都会通过法律上诉解决，上诉要写起诉书的，下面教大家交通事故起诉书怎么写。

交通事故起诉书怎么写1

（一）原告

原告为赔偿权利人，受伤事故中为受伤者本人，根据受伤者身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。单位财产受损的则财产所有者为原告。

死亡事故中，赔偿权利人为死者的合法继承人，即为父母、配偶、子女为共同原告，分别根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。

（二）被告

被告为赔偿义务人。

第一种情况，首先肇事驾驶员所驾车辆行驶证上写明的车主与肇事驾驶员为同一人时，则肇事驾驶员为被告，同样根据其身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。

其次如果肇事车辆已向保险公司投保了机动车第三者责任保险，则保险公司也为被告，根据保险公司在保险单或保险卡上盖章名称列为被告，写明保险公司的住所地。

第二种情况，肇事驾驶员所驾车辆行驶证上写明的车主与肇事驾驶员不是同一人时，除列肇事驾驶员为被告，根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况外，行驶证上写明的车主也为被告，如车主为个人，同样根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况外;

如车主为单位，则还应列单位为被告，写明单位住所地。同样如果肇事车辆已向保险公司投保了机动车第三者责任保险，则保险公司也为被告，根据保险公司在保险单或保险卡上盖章名称列为被告，写明保险公司的住所地。

（三）诉讼请求

需要具体明确的诉讼请求,具体项目可查阅本站诉讼指导栏目中的交通事故计算表。

（四）事实和理由

可按照交警部门认定的事故事实经过写明或根据自己了解到的事实经过写明。同时写明交警部门对事故的认定情况、受伤方的治疗情况、财产受损情况、事发后肇事方的付款情况、肇事车辆投保第三者责任险情况等需要说明的事实。

（五）落款

诉状落款处应由赔偿权利人签名或盖章，如为受伤事故，则由受伤人签名;如为死亡事故，则由作为死者继承人的父母、配偶、子女共同签名;如单位为原告则由单位盖章。

起诉状应当记明下列事项：

(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;

(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息;

(三)诉讼请求和所根据的事实与理由;

(四)证据和证据来源，证人姓名和住所。

交通事故起诉书怎么写2

一、交通事故诉讼书怎么写

原告：XXX，男，汉族，XXXX年4月20日出生，XX人。现住XX。电话：XXX

被告：XXX，男，汉族，身份证号：XXX，XX人。电话：XXX

被告：XXX，男，汉族，身份证号：XXX，住XX。

被告：XX财产保险股份有限公司保定中心支公司。电话：XX

法定代表人： XX 职务：总经理

地址：XXX。

案由：机动车交通事故责任纠纷

诉讼请求：

一、请求依法判令被告赔偿原告因道路交通事故致人伤残的各项损失共计133200.29元人民币。

二、本案诉讼费及其他费用全部由被告承担。

事实及理由：

XXX年12月06日14时50分许，被告XXX驾驶冀Fxxx轿车沿朝阳南大街中华联合财产保险股份有限公司门前道路由北向南行驶时与行人XXX(原告)发生交通事故，至原告XXX受伤。XXX市公安局交警支队三大队认定，被告XXX违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条之规定，是造成事故的全部原因，承担事故的全部责任，原告不承担责任。

经XXX市第二医院诊断为左踝关节骨折-脱位(旋前-外旋Ⅳ°)。后经XXX市道路事故伤残鉴定委员会评定为十级伤残，左下肢功能丧失10%以上。两次手术过后，患足仍不可负重，需继续治疗。

可见，被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，造成损失包括医疗费21280.59元，被告XXX已支付19000元;误工费41367元;护理费13800元;住院伙食补助费1500;营养费1500元;轮椅600元;便座、复印、行军床192元;鉴定费1664.8元;伤残赔偿金36584.4元;二次手术费7000;交通费500元;被扶养人生活费16211.5元;精神损失费1万元，

共计133200.29元人民币。

综上，被告之行为给原告造成的不仅仅是身体的伤害，更带来了巨大的经济和精神负担，为维护原告的合法权益，特依据《道路交通安全法》、《民事诉讼法》之规定，向人民法院提起诉讼，敬请贵院依法审理，判如所请!

此 致

XX人民法院

具状人：

xx年7月9日

二、 交通事故诉讼流程

1、向有管辖权的法院立案庭递交诉状

2、立案审查

符合立案条件，通知当事人7日内交诉讼费，交费后予以立案不符合立案条件裁定不予受理裁定驳回起诉不服10日内向上级人民法院提出上诉。

受理后法院5日内将起诉状副本送达对方当事人，对方当事人15日内进行答辩通知当事人进行证据交换可根据当事人申请，做出财产保全裁定，并立即开始执行排期开庭提前3日通知当事人开庭时间、地点、承办人公开审理的案件提前3日进行公告。

3、开庭审理

宣布开庭，核对当事人身份，宣布合议庭成员，告知当事人权利义务，询问是否申请回避法庭调查：当事人陈述案件事实举证质证：告知证人的权利义务，证人作证，宣读未到庭的证人证言，出示书证、物证和视听资料;双方当事人就证据材料发表意见法庭辩论：各方当事人就有争议的事实和法律问题，进行辩驳和论证法庭调解。

4、调解

在法庭主持下，双方当事人协议解决纠纷达成调解协议制作调解书，双方当事人签收后生效当事人履行调解书内容或申请执行向法院告诉庭提出再审申请未达成调解协议合议庭合议作出裁决(宣判)

同意判决当事人自动履行裁判文书确定的义务或向我院告诉庭提出执行申请不同意裁判裁定：送达之日起10日内向上级人民法院提出上诉判决：送达之日起15日内向上级人民法院提出上诉。

交通事故起诉书怎么写3

交通事故赔偿起诉书范本怎么写

原告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

案由：交通事故赔偿

请求事项：(写明向法院起诉所要达到的`目的)1、2、……

事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)此致

______人民法院原告：(签名或盖章)__年__月___日

附：

1、本诉状副本X份(按被告人数确定份数)交通事故对方全责起诉书格式 ；

2、证据X份交通事故对方全责起诉书格式 ；

3、其他材料X份。

书写交通事故起诉书的注意事项

1、如果当事人另委托代理人进行诉讼的，应将代理人的基本情况写明。按照规定，当事人可以委托1一2名代理人参加诉讼。

2、交通事故赔偿案件的被告如果是法人，应写明法人的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。如果对这些情况不了解，可以通过查询工商档案的途径确定，被告的姓名或者名称一定要写准确。

3、诉讼请求写明要求被告承担什么责任。要将自己的各项请求分别列清。我们说，交通事故赔偿中，一般存在较多的赔偿项目，原告不应仅仅将所有赔偿项目的总金额列出，而是应将每一项诉讼请求的赔偿金额予以明确。

即要求被告赔偿医疗费1000元、住院伙食补助费300元、交通费200元、误工费3250元、护理费800元、伤残赔偿金59，740元以及精神损害抚慰金20，000元。

4、事实与理由这部分主要分为两个层级。第一层级是陈述事实，即叙述发生交通事故的经过。即发生交通事故的时间、地点，因交通事故造成的损失。第二层级是讲明要求赔偿的理由、法律依据。

5、证据材料对于事实的认定和判决结果具有至关重要的作用。所以要求在起诉书中列明证据及其来源，证人的基本情况，并应当按照对方当事人数量提供副本。

民事诉状一般分为五大基本部分交通事故对方全责起诉书格式 ：

1、文头。一般写“民事起诉书”或“民事起诉状”。

2、列明诉讼主体。原告和被告是基本的诉讼主体。有第三人的，还要列明第三人。

自然人诉讼主体的，要按照“姓名，性别，民族，出生年月日，职业，住址，身份证号、联系方式”的顺序写明。其中姓名、性别、出生年月日（确实不清楚的可以写个大概年龄）、住址、联系方式5项是必须有的。

单位诉讼主体的，要写明单位名称、法定代表人、住址（住所地）、联系方式，最好能附有其营业执照的复印件。

3、诉讼请求。诉讼请求要用序号分开，每条按照“请求依法判令XXXXX交通事故对方全责起诉书格式 ；”的格式来写。

另外，现在有的法院要求诉状还要列明案由。但案由不是必须有的部分。

4、事实与理由。即先说明事实（比如受到侵害），再说明要求赔偿的理由（实体法的规定）和提起诉讼（程序法的规定）的理由。

实践中为了简便，有些简单的案件也可以不详细列明理由，只写“依法应承担责任”、“依法起诉至贵院”即可。

5、文尾。文尾要写清递交诉状的法院、具状人（原告）、起诉时间。向人民法院递交的诉状中，必须有至少一份是由具状人亲笔签字（盖章、按手印）的原件。

交通事故对方全责起诉书格式 你最好还是跟出租车司机协商一下比较好。。若事件闹上法院交通事故对方全责起诉书格式 ，从起诉到实际审理是一个颇为漫长的时间交通事故对方全责起诉书格式 ，何况交通事故对方全责起诉书格式 你涉及的金额不大，分分钟连诉讼费都比交通事故对方全责起诉书格式 你要的赔偿多。一下附民事诉讼状的格式。

民事起诉状

原告：（姓名，性别，出生年月，民族，籍贯，职业，工作单位和住址，联系方法）。

被告：（姓名，性别，出生年月，民族，籍贯，职业，工作单位和住址，联系方法）。

诉讼请求：

1、

2、

事实和理由：

（写明起诉的事实和理由）

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼，请依法判决。

此致

人民法院

具状人：

年 月 日