交通事故理赔有争议的案例

机动车保险理赔案例分析

关于投保人可以通过保险公司热线服务报案交通事故理赔有争议的案例 ，这是办理异地车险理赔必走的流程，关系到车主是否可以享受到理赔服务，报案时间的早晚，也会直接影响到理赔时间的快慢。那么，下面是我为大家整理的机动车保险理赔案例分析，欢迎大家参考学习。

被保险人未履行通知义务(一)

案例

某厂与某保险公司签订交通事故理赔有争议的案例 了机动车保险合同，投保险种为车辆损失险、第三者责任险等。在保险期限内，该厂驾驶员驾驶所投保的车辆发生重大交通事故，赔偿被害人 15.6 万余元。该投保车辆核定载重量为 10 吨，发生事故时，该车却载重至 48 吨。主管部门依据《道路交通事故处理办法》作出交通事故责任认定书，认定驾驶员因违章超载刹车失效，造成事故，负全部责任。事后，该厂依据机动车保险合同向保险公司索赔，保险公司拒赔。该厂诉至法院，要求保险公司承担赔偿责任。

法院判决

一审法院认为，该厂与保险公司签订的机动车辆保险合同，为有效合同。保险车辆虽在保险期限内发生交通事故造成损失，但车辆装载不符合规定，该厂要求保险公司支付赔偿保险损失的理由不能成立，不予支持。根据我国保险法第三十六条之规定，判决驳回该厂要求保险公司赔偿保险损失的诉讼请求。

该厂不服，上诉至二审法院。二审法院在审理过程中，双方和解，该厂撤回上诉。

审判评析

这是一起保险合同纠纷案。该厂以投保单的形式提出了保险要求，经保险公司承保，双方并就保险的条款达成了协议，故双方之间保险合同关系成立。保险人是否应承担赔偿责任是本案的焦点。笔者认为，无论从现行的法律规定，还是法理上分析，保险公司均有权拒赔。

一、保险公司已就保险合同中的免责条款尽到明确说明义务，免责条款生效

依据我国保险法第十六条第一款、第十七条之规定，保险人就保险合同的条款内容应负向投保人说明的义务，对保险合同中有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当明确说明，否则，责任免除条款不产生法律效力。因此保险人是否就免除责任的条款尽到了明确说明义务，是保险人将来能否援引该免责条款抗辩的前提条件。本案被保险人与保险人签订的机动车辆保险合同背面所附的机动车辆保险条款中 “ 责任免除 ” 部分及投保人、被保险人违反法定、约定的义务时保险人 “ 有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同 ” 的约定，均应是保险合同中有关保险人的免责条款(其中也包括保险合同的约定解除权)。上述条款，通过保险人在保险单中的 “ 明示告知 ” 以及被保险人在投保单中 “ 对责任免除和被保险人义务条款明确无误 ” 的表示表明交通事故理赔有争议的案例 ：被上诉人在订立该保险合同时，已经就保险合同的条款特别是责任免除部分尽到了明确说明的义务。因此，免责条款产生法律效力。

笔者认为，我国保险法规定的保险人对免责条款的明确说明义务，实际上给保险人提出了超出一般人可以预见的注意义务，目的`似乎在于充分保护被保险人和受益人的利益。但从保险业务的发展及保险实践的操作看，此规定大有需要探讨之处。对免责条款进行 “ 说明 ” 似可操作，但如何做到使投保人或被保险人 “ 明确 ” 在实践中较难衡量。因为是否就合同的条款明确，应该以投保人或被保险人主观判断作为标准，让保险人以证据去证实投保人或被保险人主观状态，似乎强人所难，对保险人来说也是不公平的。既然法律设置了对保险条款有歧义时可以援用对保险人不利的解释，似乎不应再以是否明确作为合同条款产生效力与否的依据。

二、保险人不利解释条款并非只要被保险人对合同条款提出异议就援用

本案双方在保险条款中明确约定： “ 保险车辆装载必须符合《道路交通管理条例》中有关机动车辆装载的规定，使其保持安全行驶技术状态 ” ，同时约定 “ 在保险合同有效期限内，保险车辆转卖、转让、赠送交通事故理赔有争议的案例 他人、变更用途或增加危险程度，被保险人应当事先书面通知保险人并申请批改 ” ，并且约定被保险人不履行规定义务的，保险人有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同。上述约定既然已经成为保险合同的内容，双方当事人就应受其约束。从其内容上看，上述条款不仅仅规定了被保险人的义务， “ 保险人有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同 ” 的约定，同时也应是保险人在被保险人不履行上述义务时免除责任的条款。关于车辆装载问题，国务院发布的《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十条明确规定 “ 不准超过行驶证上核定的载重量 ” ，该规定为行政法规的强制性规定，通常人们是应当是明知的，特别是本案司机作为专业驾驶人员，对车辆的装载规定更应明确，故保险条款第二十五条关于车辆装载的约定并非不明确或不好操作。因此，被保险人认为属于双方对保险条款的解释有争议，法院应作出有利于被保险人的解释的理由不能成立。

三、被保险人负有保险标的的危险程度增加时及时通知的义务

从被保险人车辆行驶证上看，投保车辆的核定载重量为 10 吨，其却故意违反行政法规的强制性规定，严重超载至 48 吨，导致交通事故的发生，且此为交通事故发生的惟一原因(驾驶员已受刑事追究)，该严重超载行为一方面为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》的违法行为，另一方面也是违反双方所签订的保险合同的违约行为。合同中已约定了此种情况下保险人应免责，且依照保险法第三十六条的规定，在保险合同的有效期内，保险标的的危险程度增加的，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人。本案被保险人严重超载运输增加了保险标的的危险程度，直接导致了保险事故的发生，且未履行通知义务，保险人就该保险事故不应承担赔偿责任。

财产保险合同成立后，保险标的的危险程度增加，应考虑到保险人的利益以合理地调整保险人的危险负担。因此保险法设置了被保险人危险增加的通知义务，以便保险人办理批改手续或增收保险费，否则，保险人因保险标的的危险增加所引起的损失，不承担保险责任。按现行保险法的规定理解，危险程度增加的通知义务似为约定义务而非法定义务，此条规定对保险人似有不公平之处，笔者认为，应将此项义务修改为投保人或被保险人的法定义务。

被保险人未履行通知义务(二)

案例：

福建省永定县法院审理了一起因投保人未履行通知义务而遭保险公司拒赔的保险合同纠纷案，依法判决驳回原告罗某要求被告某保险公司赔偿其投保车辆损失 6 万元的诉讼请求。

1999 年 12 月，原告罗某购买了一辆货车，购车后在某保险公司上了车辆保险，保险期限为 1 年。 4 个月后，罗某将该车转让给广东的张某，并在交警部门办理过户(迁出)登记手续。随后罗某随车前往广东协助张某办理车辆过户(迁入)登记手续时，发生了交通事故，造成两人死亡，车辆严重损坏。事发后，罗某要求保险公司赔偿损失，保险公司以车辆转让车主未事先履行通知义务为由拒绝赔偿，罗某遂诉至法院。法院经审理认为，投保车辆从交易之日起，风险责任已转移给张某。罗某与保险公司签订的保险合同约定 “ 在保险合同有效期内，保险车辆转让、赠送交通事故理赔有争议的案例 他人、变更用途或增加危险程度，被保险人应当事先通知保险人并办理相关手续。被保险人如不履行上述规定的义务，保险人有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同 ” 。但罗某并未履行 “ 事先通知 ” 保险人的义务，因此保险公司有权拒绝罗某提出的索赔请求。

点评：

中华人民共和国保险法第三十四条明确规定：保险标的的转让应当通知保险人，经保险人同意继续承保后，依法变更合同。同时，《机动车辆保险条款》第二十三条也规定： “ 在保险合同有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人或变更用途，被保险人应当事先书面通知保险人并申请办理批改。 ” 根据以上条款，被保险人转卖车辆应当事先书面通知保险人。本案的关键是罗某应当在何时通知保险公司。罗某在交警部门办理完毕过户(迁出)登记手续，此时机动车的所有权已经转移到新的车主张某，张某成为新的机动车所有人，风险责任已转移给张某。根据我国机动车登记办法的规定：已办理转出登记的机动车，机动车所有人应当自办结转出登记之日起九十日内，填写《机动车登记申请表》，向转入地车辆管理所申请转入登记，并交验车辆。据此可以看出，机动车迁出手续办理完毕就已经完成了机动车辆所有权的转移，所以原车主罗某应当在办理上述手续之前通知保险公司。由于罗某没有告知保险公司进行保险合同的变更，在机动车所有权发生转移以后发生的损失不能依据原来的保险合同向保险公司索赔。

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1.医疗费交通事故理赔有争议的案例 ，朱某某共产生102323.98元交通事故理赔有争议的案例 ，有相应的医疗文证予以证实，且与本次交通事故具有关联性，本院予以认定，其中非医保用药为9232.40元。

2.营养费，朱某某主张1800元（20元/天×90天），符合法律规定，本院予以认定。

3.误工费，朱某某主张18000元（100元/天×180天）。朱某某主张事发前从事农田耕种及打零工，日工资100元，但仅提交交通事故理赔有争议的案例 了泰兴市分界镇长生社区居民委员会出具的证明，未提交其交通事故理赔有争议的案例 他证据予以佐证，对其主张的金额，本院不予支持。但考虑其事发时尚未到达退休年龄，尚能从事一定的劳作，结合其年龄及本地区同行业收入水平，本院认定按80元/天计算，误工期限180天，误工费为14400元。

4.护理费，朱某某主张9000元（100/天×90天）。结合其伤情及护理依赖程度，本院认定按100元/天计算，护理期限90天，护理费为9000元。

5.残疾赔偿金，朱某某主张106137.80元（55862元/年×10%×19年），符合法律规定，本院予以认定。平安保险公司要求按80%的比例计算残疾赔偿金的辩称理由，无事实和法律依据，本院不予采纳。

6.精神损害抚慰金，朱某某主张5000元，其因本起事故致残，造成较大的精神打击，本院酌定4000元。

7.交通费，朱某某主张4410元，交通费的使用应当遵循合理使用、乘坐公交车辆的原则，结合朱某某的医疗地点及伤情，本院酌定1200元。

上述损失合计238861.78元，其中非医保用药9232.40元，由孙黎明承担，其余损失229629.38元，由平安保险公司予以赔偿。鉴于平安保险公司垫付60000元、孙黎明垫付40000元，故平安保险公司尚应赔偿朱某某138861.78元、给付孙黎明30767.60元。

1.医疗费交通事故理赔有争议的案例 ，孙某某主张30069.44元交通事故理赔有争议的案例 ，其中29947.44元有医疗文证证明，本院予以认定交通事故理赔有争议的案例 ；其余122元的门诊费发票患者姓名非孙某某，本院不予认定。29947.44元中非医保用药为776.58元。

2.住院伙食补助费，孙某某主张500元（20元/天×25天）。人民财保泰兴公司无异议，本院予以认定。

3.营养费，孙某某主张1800元（20元/天×90天）。人民财保泰兴公司无异议，本院予以认定。

该项损失合计32247.44元，由人民财保泰兴公司在交强险责任限额内赔偿18000元，在商业三者险责任限额内赔偿8484.26元，合计26484.26元；由翟军赔偿776.58元。

二、伤残费用赔偿项目

1.护理费，孙某某主张9000元（100元/天×90天）。孙某某主张按100元/天的标准计算护理费，结合其伤情及护理依赖度，本院予以认定，护理期限计算90天，护理费为9000元。

2.误工费，孙某某主张34230元（163元/天×210天）。孙某某主张按163元/天的标准计算误工费，不超过其事发前六个月的平均工资，本院予以认定。事发后七个月其单位发放工资18886元，应当予以扣除，孙某某的实际误工损失为15344元。

3.残疾赔偿金，孙某某主张223449.60元（55862.40元/年×20年×20%）。人民财保泰兴公司无异议，本院予以认定。

4.精神损害抚慰金，孙某某主张10000元。其因本起事故致残，造成较大的精神打击，本院酌定为7000元。

5.交通费，孙某某主张800元。交通费的使用应当遵循合理使用、乘坐公交车辆的原则，结合其医疗地点及伤情，本院酌定为600元。

该项损失合计255393.60元，由人民财保泰兴公司在交强险责任限额内赔偿180000元，在商业三者险责任限额内赔偿49005.84元，合计229005.84元。

三、财产损失赔偿项目

车辆损失，孙某某主张2190元，有维修费票据及维修清单为证，本院予以认定。

该项损失计2190元，由人民财保泰兴公司在交强险责任限额内赔偿2000元，在商业三者险责任限额内赔偿123.50元，合计2123.50元。

以上三项损失，人民财保泰兴公司应赔偿257613.60元，返还刘荣成1750元后，其尚应赔偿孙某某255863.60元；翟军应赔偿孙某某776.58元，奔腾运输公司承担连带赔偿责任。

【事实经过】2007年5月25日中午时分，本案原告王某(行人一方)在沪松公路6888号处由东向西横穿马路，本案被告于某(机会车一方)由南向北行驶，当时雨天，发生道理交通事故，导致王某住院33天，共计花费医药费等7518.15 元 。2007年11月3日，王某经华东司法鉴定中心鉴定，伤残等级为十级，给予治疗休息期120日，营养期60日，护理期90日。2007年11月15日，王某将于某、张某(车主)以及保险公司告上法庭，要求赔偿医疗费、误工费、伤残赔偿金以及精神抚慰金等共计81656.40元。

【本案焦点】根据本案实际情况，有以下几个焦点问题交通事故理赔有争议的案例 ：

1、 肇事车辆案发时属于脱保期间(即未投交强险);

2、松江交警部门未做责任认定;

3、原告是某公司法定代表人，年薪20万元;

4、原告构成伤残等级，需要按规定标准进行赔偿;

5、原告虽然是农村户口，但也在上海生活居住三年。

【法律适用】根据本案的实际情况，主要适用法律法规及司法解释如下：

1、《上海市机动车道路交通事故赔偿责任若干规定》第三条第一款，“本市依法实行机动车第三者责任强制保险(以下简称强制保险)制度，强制保险的责任限额为4万元”。

2、《上海市机动车道路交通事故赔偿责任若干规定》第五条，“机动车与非机动车驾驶人、行人发生交通事故的，由机动车投保的保险公司在强制保险的责任限额内按照实际损失赔付;机动车未投保强制保险的，由机动车一方在应当投保的责任限额内按照实际损失承担赔偿责任”。

3、《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，“在城市经 商 、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算”。

【代理思路】本案中，律师代理的是被告于某和张某。就本案特点而言，对被告明显不利，但是律师经过仔细研究，还是争取在以下几个方面有所突破：

1、证明原告对本起交通事故负有责任。交通事故理赔有争议的案例 我们到松江交警部门调取交通事故理赔有争议的案例 了事故现场图，证明案发时原告并没有按规定在人行横道行走。实际庭审中，法庭也采信了交通事故理赔有争议的案例 我们的意见，主张行人和机动车按三七划分责任，对此原告没有提出异议。

2、证明原告误工损失方面证据与事实不符。对此，我们主动调取了原告所任公司的工商档案材料，审计 报告证明，该公司05年没有经营性收入，06年虽然有经营性收入，但全年应付工资仅6万元，显然与原告主张年薪20万元的主张不符。同时，我们也去该公司的经营场所进行了现场拍照。为进一步说明这个问题，我们还利用了原告提供的证据，其提供的《上海市外来人口暂住证》和《交警部门询问笔录》中，原告自称是个体户，而不是某公司的法定代表人。实际庭审中，法庭对没有采信原告的要求，主张按批发、零售贸易行业一般人员标准计算误工费。当然，也没有采信我们的主张，即本市最低工资支付计算误工费。

@2019