要求医院赔偿的申请书

医疗事故索赔申请书应当写明以下内容要求医院赔偿的申请书 ：

1、申请人和被申请人的姓名或者名称和住所要求医院赔偿的申请书 ；

2、医疗事故的具体经过要求医院赔偿的申请书 ；

3、当事人申请赔偿的事实和理由要求医院赔偿的申请书 ；

4、索赔金额等。

【法律依据】

《医疗事故处理条例》第三十七条

发生医疗事故争议要求医院赔偿的申请书 ，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。

当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。

第四十三条

医疗事故争议由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具协议书。

第四十四条

医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具调解书或者判决书。

理赔申请书格式如下要求医院赔偿的申请书 ：

XX保险公司：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX，2010年X月X日X时xx原因 送院治疗，现已痊愈。 在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX，保险名XXXX，特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致！

申请人XXX

xx年x月x日

【拓展资料】

理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。一方面，理赔工作做得好，被保人的损失才可能得到应有的补偿，保险的职能作用才可能发挥，社会再生产的顺利运行和人民生活的正常安定才可能得到保障，保险公司的信誉才可能提高；另一方面，通过保险理赔，可以检验承保业务的质量，暴露防灾防损工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握灾害事故发生的规律，总结和吸取经验教训，进一步改进和提高公司的经营管理工作。

2017年12月1日，《公共服务领域英文译写规范》正式实施，理赔规定标准英文名为Claim Settlement。

保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。寿险的索赔时效一般为5年，财险（如车辆保险）的索赔时效一般为2年。

索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案，然后提出索赔请求。

索赔时应提供的单证主要包括：保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证明保险标的或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证明、其要求医院赔偿的申请书 他根据保险合同规定应当提供的文件。

其中出险检验证明经常涉及的有：

因发生火灾而索赔的，应提供公安消防部门出具的证明文件。由于保险范围内的火灾具有特定性质——失去控制的异常性燃烧造成经济损失的才为火灾。短时间的明火，不救自灭的，因烘、烤、烫、烙而造成焦糊变质损失的，电机、电器设备因使用过度、超电压、碰线、弧花、走电、自身发热所造成其本身损毁的，均不属火灾。所以，公安消防部门的证明文件应当说明此灾害是火灾。

因发生暴风、暴雨、雷击、雪灾、雹灾而索赔的，应由气象部门出具证明。在保险领域内，构成保险人承担保险责任的这些灾害，应当达到一定的严重程度。例如，暴风要达到17.2米/秒以上的风速，暴雨则应当是降水量在每小时16mm以上，12小时30mm以上，24小时50mm以上。

因发生爆炸事故而索赔的，一般应由劳动部门出具证明文件。因发生盗窃案件而索赔的，应由公安机关出具证明。该证明文件应当证明盗窃发生的时间、地点、失窃财产的种类和数额等。

因陆路交通事故而索赔的，应当由陆路公安交通管理部门出具证明材料，证明陆路交通事故发生的地点、时间及其损害后果。如果涉及第三者伤亡的，还要提供医药费发票、伤残证明和补贴费用收据等。如果涉及第三者的财产损失或本车所载货物损失的，则应当提供财产损失清单、发票及支出其他费用的发票或单据等。

因被保险人的人身伤残、死亡而索赔的，应由医院出具死亡证明或伤残证明。若死亡的，还须提供户籍所在地派出所出具的销户证明。如果被保险人依保险合同要求保险人给付医疗、医药费用时，还须向保险人提供有关部门的事故证明，医院的治疗诊断证明及医疗、医药费用原始凭证。

理赔申请书格式如下：

XX保险公司

要求医院赔偿的申请书 我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 2010年X月 X日 X时 xx原因 送院治疗 现已痊愈。 在医院期间花费医药费XXX元要求医院赔偿的申请书 ，因我办理贵司保险 ，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请 望予以接纳办理

此致

申请人 XXX

年 月 日

扩展资料：

保险(Insurance或缩写为insur)，本意是稳妥可靠保障;后延伸成一种保障机制，是用来规划人生财务要求医院赔偿的申请书 的一种工具，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要的支柱。

保险 ，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

从经济角度看，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排;从法律角度看，保险是一种合同行为，是一方同意补偿另一方损失的一种合同安排;从社会角度看，保险是社会经济保障制度的重要组成部分，是社会生产和社会生活"精巧的稳定器";从风险管理角度看，保险是风险管理的一种方法。

篇一要求医院赔偿的申请书 ：工伤赔偿结案申请书范本

sm（工伤）结字第号

结案报告单位： 行政部

伤（亡）职员工姓名：

工伤经办人：

预计工伤结案时间： 年 月日 止

伤（亡）职员工基本信息：， ，年 月 日出生。户籍地址：本公司，就职于 事业部，现任职务：，工号：

工伤事故伤害经过：

导致。

工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往 医院治疗。医疗诊

至 年 月 日康复出院。

求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头

市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到要求医院赔偿的申请书 的伤害为工伤，按

规定享受工伤待遇要求医院赔偿的申请书 的认定的决定。

劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局

要求至 医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委

员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工

工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：

该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗

终结日期为 年月 日。该员工表示无异议。

劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：

(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:

工资基数为：（）

①一次性伤残补助金，标准为 个月的本人（工伤

前）年平均工资。（元× 月＝元。

②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人

（工伤前）年平均工资。（× 月＝ 元。

万 仟佰拾元角要求医院赔偿的申请书 ；）

③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人

（工伤前）年平均工资。（ × 月＝ 元。

(二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动

合同的。由公司一次性补偿以上（一 ）①②③项

补助金共计：元。 万 仟佰拾

元角；）

医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会

医疗事故争议处理申请书应包含以下内容要求医院赔偿的申请书 ：双方当事人的基本情况比如姓名住址等要求医院赔偿的申请书 ，还有医疗事故的原因要求医院赔偿的申请书 ，双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等。

【法律依据】

《医疗事故处理条例》第四十六条

发生医疗事故的赔偿等民事责任争议要求医院赔偿的申请书 ，医患双方可以协商解决要求医院赔偿的申请书 ；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

第四十七条

双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

工伤索赔申请书

申请人：XXX要求医院赔偿的申请书 ，男要求医院赔偿的申请书 ，汉族，X年X月X日出生

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作单位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

电话：XXXXXXXXXX

被申请人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

电话：XXXXXXXXXX

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计X元。工伤鉴定申请人为X级伤残，平均工资为X元/月，申请人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入职至XXXX年XX月XX日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1、工伤鉴定费用为：XXXX元

2、一次性伤残补助金为：X月*X元/月=X元

3、一次性就业补助金为：X月*X元/月=X元

4、一次性伤残补助金为：X月*X元/月=X元

5、住院伙食补助为：X天*X元/天=X元

6、住院护理费为：X天*X元/天=X元

7、停工留薪为：X月*X元/月=X元

8、交通费：XXXX元

9、住宿费：XXXX元

10、经济补偿金为：X月*X元/月=X元

事实与理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，员工XX在XX工作时，不慎XXXXXXXX。当天送入XXXXX医院进行救治，XXXX年XX月XX日办理了，共住院XX天。出院诊断为：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

XXXX年XX月XX日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

XX市劳动仲裁委员会

申请人：

XXXX年XX月XX日

扩展资料：

申请工伤要带的资料：

1、 由工伤职工所在单位填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请;

2、 提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料;属职业病的，需持卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会;

3、 劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理;

4、 对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员;

5、 劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断;

6、 专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工;

7、 职工对劳动鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以向当地劳动鉴定委员会办公室申请复查;对复查结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。复查鉴定最终结论由省级劳动鉴定机构作出。

工伤职工及其家属因申报工伤与用人单位发生争议的，按照劳动争议的有关规定办理;与劳动行政部门或工伤保险经办机构发生争议的，按照行政复议和行政诉讼的有关法律、法规办理。

参考资料来源：百度百科-工伤赔偿标准