个人职业病鉴定申请书

职业病鉴定申请书

用人单位个人职业病鉴定申请书 ：_____________________联系人个人职业病鉴定申请书 ：_________联系电话个人职业病鉴定申请书 ：____________

劳动者姓名 性别 出生年月 身份证号码

劳

动

者 地址

邮编 电话 照片

用人单位 名称 联系人

地址 电话

机构

代码 邮编

申请鉴定事由

职业有害因素接触情况 接触

主要

有害

因素

名称 接触

年限

随附材料

备注

承诺声明

如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。

用人单位或本人签字（盖章）个人职业病鉴定申请书 ：

年 月 日

根据《职业病防治法》有关规定个人职业病鉴定申请书 ，职业病鉴定程序如下个人职业病鉴定申请书 ：

1、申请

当事人向作出诊断个人职业病鉴定申请书 的医疗卫生机构所在地政府卫生行政部门提出鉴定申请.鉴定申请需提供的材料包括：鉴定申请书，职业病诊断病历记录，诊断证明书，鉴定委员会要求提供的其个人职业病鉴定申请书 他材料.

2、审核

职业病诊断鉴定办事机构收到当事人的鉴定申请后，要对其提供的与鉴定有关的资料进行审核，看有关材料是否齐备、有效.职业病诊断鉴定办事机构应当自收到申请资料之日起10日内完成材料审核，对材料齐全的发给受理通知书；对材料不全的，通知当事人进行补充.必要时由第三方对患者进行体检或提取相关现场证据.当事人应当按照鉴定委员会的要求，予以配合.

3、组织鉴定

参加职业病诊断鉴定的专家，由申请鉴定的当事人在职业病诊断鉴定办事机构的主持下，从专家库中以随机抽取的方式确定，当事人也可以委托职业病诊断鉴定办事机构抽取专家，组成职业病鉴定委员会，鉴定委员会通过审阅鉴定资料，综合分析，作出鉴定结论.鉴定意见不一致时，应当予以注明.

4、鉴定书

鉴定书的内容应当包括：被鉴定人的职业接触史；作业场所监测数据和有关检查资料等一般情况；当事人对职业病诊断的主要争议以及鉴定结论和鉴定时间.鉴定书必须由所有参加鉴定的成员共同签署，并加盖鉴定委员会公章.

5、异议处理

当事人对职业病诊断有异议的，在接到职业病诊断证明书之日起30日内，可以向做出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。

设区的市级卫生行政部门组织的职业病诊断鉴定委员会负责职业病诊断争议的首次鉴定。

当事人对设区的市级职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论不服的，在接到职业病诊断鉴定书之日起15日内，可以向原鉴定机构所在地省级卫生行政部门申请再鉴定。

6、注意事项

省级职业病诊断鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。

职业病鉴定申请书

用人单位 个人职业病鉴定申请书 ：_____________________ 联系人个人职业病鉴定申请书 ： _________ 联系电话个人职业病鉴定申请书 ：____________

劳动者姓名个人职业病鉴定申请书 ：_____________________ 性别： _________ 出生年月：____________

身份证号码： _____________________劳动者地址： _____________________

邮编 ：____________ 电话： _____________________

照片

用人单位名称：_____________________ 联系人 ：_____________________

地址 ：_____________________ 电话 ：_____________________

机构代码 ：_____________________ 邮编 ：_____________________

申请鉴定事由 ：_____________________

职业有害因素接触情况：_____________________

接触主要有害因素名称：_____________________

接触年限 ：_____________________

随附材料 ：_____________________

备注 ：_____________________

承诺声明

如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。

用人单位或本人签字（盖章）：

年 月 日