保险公司拒赔自费药是否合法

交强险分自费药。

交通事故发生的医疗费责任承担问题保险公司拒赔自费药是否合法 ，先由有责任的交强险保险公司承担1万元医疗费，如果不足的，由商业险第三者责任险保险公司承担，

第三者险一般不承担非医保用药，这种情况要看其在签订保险合同是否已经做出了明确提示，

1、已经明确提示的，该非医保用药（自费药）超出交强险限额部分按责任划分由原、被告承担，交通事故认定保险公司拒赔自费药是否合法 你全责，该费用由保险公司拒赔自费药是否合法 你全部承担，但是该自费药可能存在一个合理性的问题，如果你认为不合理，可以申请鉴定，把不合理的费用剔除。

2、没有明确提示的，车主直接要求商业险第三者责任险保险公司承担即可。

自费药”是指使用国家基本医疗保险范围之外药品产生的医疗费。对该部分费用，保险公司通常是拒赔的，其理由按保险条款中约定“按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任”，免除了对第三者“自费药”的赔偿责任。保险公司拒赔“自费药”是否合理合法？

律师认为，根据保险法的相关规定，保险公司保险责任的免除必须有明确约定并明确告知。事实上，保险条款中约定“按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任”，从该条款字面不能直接理解为“自费药”不赔的意思表示，更没一家保险公司在投保时就明确告知“自费药”不赔。因此，保险公司拒赔“自费药”是不合法的，有悖投保人参加保险的初衷。

交强险在确定保险公司赔偿责任时是不能扣除“自费药”。

保险公司在保险条款中约定按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任，但考虑到交强险是法定强制保险，具有较强公益性特征，在确定保险公司交强险赔偿金额是不宜扣除“自费药”。

商业第三者责任保险按保险条款约定处理“自费药”。

如果商业第三者责任保险明确约定按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任，保险公司依据该约定扣除“自费药”进行理赔，法院应予以支持。

需要注意的，如果同时存在交强险和第三者责任险的情况下，在交强险的限额内应优先赔付自费药部分，其余部分医疗费再在第三者责任险中予以赔偿。

医疗费用自费部分商业保险不承担保险公司拒赔自费药是否合法 ，合法么保险公司拒赔自费药是否合法 ？

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2 个回答

天玑会

天玑会

天玑会|天玑邦|天玑派——天玑社群创始人xiongxiao007

原标题保险公司拒赔自费药是否合法 ：医疗费用自费部分商业保险不承担，合法么？

——与您息息相关保险公司拒赔自费药是否合法 的的《保险法》司法解释三（2）

文|误入保途

编|纂改标题的熊小七

在上一篇文章中，我们已经了解到，根据《保险法》司法解释三第十八条，保险公司在开发产品时，需要对该产品进行是否扣除公费医疗、社会医疗保险相应费率；对于既往已经销售的产品而言，大部分的医疗险产品，都是不扣除公费医疗、社会医疗费率的，因此存在了住院费用产生收益的情况。

说到这里，相信有人就会忍不住要反驳我，医疗保险的条款基本上都写着，只承社会医疗保险范畴内的合理费用，假如一次住院，所花费的费用中90%都是非社会医疗保险范围内，那么被保险人仍然需要承担绝大部分的费用，怎么可能盈利？

前面我们也讲了，《保险法》司法解释三的立法目的，关于医疗险这一部分，立法者在制定本法条时，本意就是为了规范医疗保险格式条款，维持对价平衡。因此立法者同样也考虑到了这个问题，对于治疗过程中产生的自费费用这个问题，也作出了详细的解释。

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立法者在制定本法条时，本意就是为了规范医疗保险格式条款，维持对价平衡。

涉及医疗费用自费部分费用，《保险法》司法解释三是如何规定的？

《保险法》司法解释三第十九条

“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；

保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”

从条款字面上理解，第十九条的内容包含了三点内容：

第一点， 保险公司不能以被保险人超过基本医疗保险范围内的费用而拒付

这一点明确了对于医疗过程发生的非基本医疗保险范围内的费用（即自费费用），保险公司需要承担，那么是不是所有的费用都需要承担呢？

答案是否定的

对于基本医疗范围无相对应（即无法匹配）的项目，保险公司是可以拒付的；从这一点也可以引申出来，对于属于基本医疗免责部分的费用，保险公司一样也是可以拒付的，例如说基本医疗中免责部分规定的美容费用等，这部分的费用保险公司一样可以拒之有理，但是有一点是例外的，社会医疗保险规定的第三方侵权属于免责，对于商业医疗保险来讲，则不属于免责。

第二点，对于使用非基本医疗范围内的费用，保险公司应该参照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准给付

相信大家看到这一点，不论是保险从业人员还是普通消费者，都对这一点非常的疑惑，原因很简单，何为同类标准？

举个例子，同样是为治疗心率失常而安装的起人工搏器，同样是起搏器，国产的价格从几千到几万，进口的从几万到十几万，因此这里就给保险公司带来一个难题，假如一个患者使用的进口4万左右价格的起搏器，保险公司到底该参照国产几千价格的还是几万价格的进行赔付呢？

在这里，笔者进行了大胆的预测，考虑到目前国内保险销售的情况，医疗保险的保额普遍都在2万元以内，且参考同类标准实际上是无法执行的，那么保险公司将会统一赔付标准，对于此类必须的医疗费用，将都不再区分自费费用。

第三点，超过基本医疗保险同类标准部分的保险公司可以拒付

从字面上这一点好像和前面两点完全冲突了，这一点写的就非常不合理了？

其实是不冲突，首先按照第一点写的，基本医疗无法匹配的项目或者基本医疗免责部分，保险公司都可以拒付；其次对于同一款器材或者药品，如果当地的基本医疗对已经规定报销上限，例如前面说的起搏器，很多地方的基本医疗都会规定上限，超过上限部分，保险公司同样也是可以拒付的。

在保险合同中约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用是普遍的做法，但对于被保险人而言，超出基本医疗保险范围用药或治疗，可能是基于病情需要或者医生的判断，如果超出部分一律不赔会加重被保险人责任，违反了保险法十九条规定，因此保险人不能以此为由拒赔。

如果保险公司对自费用药不予理赔保险公司拒赔自费药是否合法 ，可以向人民法院提出诉讼，胜诉的几率还是很大的，因为只要是治疗过程中产生合理、必要的费用，保险公司不予赔偿是不合理的。

【拓展资料】

保险公司该不该赔付自费药：

保险公司赔不赔，最重要的是看保险条款

保险产品本质上是制式条款，在购买的时候，实际上已经定好保险公司拒赔自费药是否合法 了理赔的界限。什么该赔，什么不赔都一目了然。从保险的保障范围看，保险产品可以划分为以下几类：

意外险保险公司拒赔自费药是否合法 ；

医疗险；

重疾险；

年金险；

那么从上面的划分来看，肯定不是每一种保险产品都能赔付标题中的“自费药”，也不是每一种都有关。真正有关联的，是其中的“医疗险”。医疗险，顾名思义，就是报销在医院治疗（一般是住院）期间的医疗费用。那么治疗过程中产生的自费药，也就跟其相关。

具体到医疗险来讲，目前一般在市面上售卖的产品分为基础医疗、百万医疗、中端医疗、高端医疗几种定位的产品。那么除去基础医疗（保额一般1~2万，没有免赔额）类型的，其他几种，都可以赔付在医院治疗过程中产生的自费药。

如果对责任不确定的话，购买之前还可以跟保险公司的客服进行确认，一般都会给予明确答复。

有一种自费药可能无法报销：

但并不是所有自费药都能赔付，这主要是由于就诊的情况导致的。由于目前“医药分开”的体制引导，医院并不会在药房中备好所有需要用到的药品，尤其是价格比较高昂的。有时会遇到要到医院外部或特定药店去购买药品的情况，俗称“外卖药”或者“院外购药”。

像这种情况，由于费用不会列支在医疗发票上，因此对于此类费用，保险公司一般会认为“并非本次医疗所用到的药物”或者“并非医生要求使用的药品”，而无法进行理赔。这给不少小伙伴造成了困扰，但客观来讲，这不是理赔上的BUG，而是体制上的BUG。所幸，在目前不少网红百万医疗产品中，有不少的产品已经开始人性化识别这类型的费用，并进行酌情赔付。

情况属实可以打。

保险公司不赔自费药保险公司拒赔自费药是否合法 ，建议投保人/被保险人可以先查阅一下保险合同保险公司拒赔自费药是否合法 ，如果保险合同有约定自费药属于免责保险公司拒赔自费药是否合法 ，不予报销，那么就没有什么争议保险公司拒赔自费药是否合法 了，按照合同办事即可。

如果保险合同没有说明自费药属于免责，那么可以和保险公司进行沟通协商，看究竟是出于什么原因不予理赔并需求解决方案。

若协商不成，那么投保人/被保险人可以收集真实有效的证据，向当地银保监会进行投诉（可在银保监会官网找到投诉电话进行投诉），或者也可以向当地法院提起诉讼，维护自己的正当权益。